鄧翔天，劉俊才，李忠，楊順成，岳永川，赫明亮，敖彧農(nóng)，粟智遠(yuǎn)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

自發(fā)性股四頭肌腱或髕腱的斷裂在臨床上十分罕見，國內(nèi)鮮有報(bào)告，國外也只有少數(shù)的個(gè)案報(bào)告[1-2]。這類疾病被認(rèn)為繼發(fā)于一些系統(tǒng)性疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肥胖、銀屑病及成骨不全癥等[3-9]，臨床上容易漏診或誤診，往往錯過最佳治療時(shí)機(jī)，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本文1例因尿毒癥長期血液透析并發(fā)右膝股四頭肌腱斷裂及對側(cè)髕腱斷裂的患者，采用LARS人工韌帶重建髕腱及股四頭肌腱，術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 43歲男性患者，主訴“雙膝關(guān)節(jié)伸直受限4個(gè)多月，加重1個(gè)多月”入院。自述于4個(gè)月前，雙膝關(guān)節(jié)無明顯誘因出現(xiàn)疼痛及行走困難，曾服止痛藥物治療，效果不佳，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議轉(zhuǎn)本院治療，本院以“右膝股四頭肌腱斷裂、左膝髕腱斷裂”收入院。4個(gè)多月前因“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”行甲狀旁腺切除術(shù)，否認(rèn)外傷史?；颊哂心蚨景Y病史8年多，在醫(yī)院行規(guī)律血液透析治療，每周3～4次。入院后查體：雙膝關(guān)節(jié)未見明顯腫脹，雙下肢無靜脈曲張，未見手術(shù)瘢痕，在左膝髕骨下方及右膝髕骨上方可觸及凹陷，雙膝關(guān)節(jié)無明顯壓痛，雙膝不能主動伸直，雙膝主、被動屈曲功能活動度可，雙下肢等長(見圖1～2)。心電圖、胸片、雙下肢血管彩超未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.54×109/L，血紅蛋白120 g/L，尿素25.83 mmol/L，肌酐1 210.1 μmol/L，尿酸506.6 μmol/L，鈣2.36 mmol/L，磷2.77 mmol/L，堿性磷酸酶91.6 U/L。入院完善相關(guān)輔助檢查后，術(shù)前1 d行血液透析治療，并在術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。第2天待患者肌酐、離子等指標(biāo)達(dá)到手術(shù)要求后，在全麻下行LARS人工韌帶重建髕腱及股四頭肌腱。

1.2 手術(shù)步驟及要點(diǎn) 常規(guī)消毒鋪巾，先行髕腱重建，取髕前正中切口，向下越過脛骨結(jié)節(jié)，依次切開皮膚及皮下組織，術(shù)中見髕腱斷裂(見圖3)。先將LARS人工韌帶穿過撕裂的髕腱下方，自脛骨平臺下方用克氏針外側(cè)穿透至后內(nèi)側(cè)，擴(kuò)充骨隧道，將塑形后的鋼絲自外側(cè)拉入內(nèi)側(cè)后穿出，待用。再將LARS人工韌帶通過鋼絲引導(dǎo)后穿過骨隧道，金屬擠壓螺釘固定后，術(shù)中測試膝關(guān)節(jié)屈伸活動時(shí)髕骨軌跡良好，未見髕腱再次斷裂，術(shù)中透視測量髕骨高度正常后，依次縫合。再行右膝股四頭肌腱重建，同樣取髕前正中入路，長約9 cm，依次切開各層組織，術(shù)中見右膝股四頭肌腱髕骨附著處完全撕脫，撕裂向肌腱擴(kuò)張部兩側(cè)延伸，斷端嚴(yán)重萎縮并形成黏連，血供差(見圖4)。將變性、壞死的肌腱切除并對殘端的肌腱組織進(jìn)行修整成形后，再用刮匙在髕骨上級止點(diǎn)去皮質(zhì)化后使其稍滲血。先于髕骨上極縱向鉆一直徑為6 mm骨隧道，將直徑為6 mm LARS人工韌帶導(dǎo)入髕骨隧道，將韌帶線穿入縱行髕骨隧道內(nèi)并將斷裂的股四頭肌腱斷端復(fù)位、固定，然后將股四頭肌腱與LARS人工韌帶與周圍軟組織進(jìn)行加強(qiáng)縫合。術(shù)中屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨活動度及運(yùn)動軌跡恢復(fù)正常，股四頭肌腱未見斷裂，沖洗后縫合加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后1年左膝髕骨恢復(fù)正常高度，右膝仍是低位髕骨，但較術(shù)前改善，雙膝關(guān)節(jié)屈伸功能可(見圖5～6)。

2 討 論

2.1 肌腱自發(fā)性斷裂的病因及發(fā)病機(jī)制 髕腱和股四頭肌腱均屬于腱性組織，并且是伸膝裝置的重要組成部分，同時(shí)斷裂罕見且容易漏診、誤診。這種自發(fā)性雙側(cè)肌腱的斷裂通常是患者本身伴有慢性系統(tǒng)性疾病如尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病等或有長時(shí)間服用激素史[10-11]。其斷裂原因尚不清楚，Siwe等[12]認(rèn)為尿毒癥患者伸膝裝置自發(fā)性斷裂就是由于繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)造成肌腱附著處的骨質(zhì)脆弱。Kannus等[13]對891例韌帶斷裂的活檢研究發(fā)現(xiàn)，97%的斷裂韌帶有退行性病理改變，如缺氧性肌腱病、黏液樣變性、肌腱脂肪樣變和鈣化性肌腱病等。Rysavy等[13]認(rèn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)會引起肌腱的微血管變化，即使微小的創(chuàng)傷后也可能發(fā)生肌腱韌帶的同時(shí)斷裂。系統(tǒng)性疾病易累及伸膝裝置的血管或固有組織的質(zhì)量，這常導(dǎo)致股四頭肌腱和髕腱非創(chuàng)傷性、雙側(cè)和實(shí)質(zhì)部斷裂。所以，長期透析的尿毒癥患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒等導(dǎo)致Ⅳ型膠原蛋白異常[15]，進(jìn)而使肌腱斷裂的發(fā)生率提高。

圖1 左膝X線片示髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)的距離延長，提示高位髕骨；MRI示髕韌帶連續(xù)性中斷

圖2 右膝X線片示髕骨下移，提示低位髕骨；MRI示右膝股四頭肌腱信號連續(xù)性中斷，斷端攣縮

圖3 術(shù)中照示左膝髕韌帶斷裂 圖4 術(shù)中照示右膝股四頭肌腱斷裂，殘端萎縮

圖5 術(shù)后1年雙膝正側(cè)位X線片示左膝髕骨恢復(fù)正常高度，右膝仍是低位髕骨，但較術(shù)前改善

圖6 術(shù)后1年大體照示雙膝關(guān)節(jié)屈伸功能可

2.2 股四頭肌腱及髕腱斷裂的診斷及治療 伸膝裝置斷裂的診斷需要結(jié)合病史、年齡、體格檢查及影像學(xué)檢查，患者在急性期損傷時(shí)通常主訴膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛伴伸膝受限或直立行走困難，體格檢查顯示患者不能主動伸膝且髕骨上極或下極出現(xiàn)凹陷，即“凹陷征”。膝部疼痛、不能主動伸膝和髕上凹陷為股四頭肌腱完全斷裂的特異征象[2]，但有時(shí)急性損傷區(qū)域血腫、關(guān)節(jié)積血和慢性損傷中的瘢痕組織會使凹陷不易發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而引起誤診。據(jù)報(bào)道，漏診率達(dá)10%～50%，導(dǎo)致診斷延遲數(shù)天到數(shù)月[16-17]。典型病例會出現(xiàn)髕骨上或下極“凹陷感”，查體較難診斷時(shí)可借助X線片、MRI、超聲等輔助檢查。X線檢查無法確診股四頭肌腱、髕腱斷裂，但側(cè)位X線片可見髕骨高度的變化，間接地反映肌腱斷裂。但在一項(xiàng)對18例患者的研究中，X線片能顯示所有患者股四頭肌軟組織破壞的表現(xiàn)：其中12例表現(xiàn)為髕上軟組織團(tuán)塊影，代表攣縮的肌腱；12例出現(xiàn)髕上鈣化影，代表撕裂或慢性變；10例出現(xiàn)低位髕骨。MRI是診斷慢性或可疑韌帶斷裂并排除其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷最有效的工具，其特異表現(xiàn)可判斷撕裂位置及損傷程度，進(jìn)一步明確診斷[18]。超聲檢查是判斷髕韌帶斷裂快速、簡單的檢查方法[19]，可以通過低回聲或無回聲區(qū)域來判斷撕裂位置，通常肌腱斷裂處充填有血腫，但超聲檢查的結(jié)果依賴于操作者。臨床結(jié)局似乎與斷裂和修復(fù)之間的間隔密切相關(guān)，治療的手術(shù)時(shí)機(jī)仍沒有明確規(guī)定。Rougraff等[20]則建議可以將手術(shù)時(shí)間延長至傷后7 d；Siwek和Rao[12]在一項(xiàng)基于72例髕韌帶修復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，對于損傷后7 d內(nèi)縫合修復(fù)的患者，其優(yōu)良率分別為80%和60%，而超過2周后手術(shù)的患者其優(yōu)良率分別為33%和50%；Takazawa等[21]報(bào)道了2例雙側(cè)肌腱斷裂的患者由于基礎(chǔ)疾病等其他原因當(dāng)時(shí)并未進(jìn)行及時(shí)的處理，在受傷后1個(gè)月才進(jìn)行了手術(shù)治療，但根據(jù)術(shù)后的長期隨訪來看，患者雙膝關(guān)節(jié)的功能也得到了很好的恢復(fù)。本例報(bào)告患者于傷后4個(gè)月進(jìn)行手術(shù)治療，雙膝關(guān)節(jié)屈伸功能活動度都得到了很好的恢復(fù)，但是右膝股四頭肌腱由于斷裂時(shí)間過長導(dǎo)致攣縮厲害，術(shù)后右膝低位髕骨的問題仍然存在。手術(shù)治療方法包括單純斷端縫合或斷端縫合加鋼絲環(huán)扎固定、髕骨鉆孔縫合、保留半腱肌或股薄肌止點(diǎn)重建、人工韌帶、經(jīng)髕骨隧道髕-腱吻合、帶線錨釘縫合等。但整體上治療肌腱韌帶斷裂的方法目前還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。Neubauer等[2，14，22]的一項(xiàng)Meta分析顯示經(jīng)髕骨隧道股四頭肌腱修復(fù)術(shù)是目前最常用且有效的修復(fù)技術(shù)。本例患者受傷后4個(gè)月來院就診，考慮患者自身肌腱及骨質(zhì)條件較差且斷端缺損較大，所以經(jīng)髕骨隧道髕-腱吻合及人工LARS韌帶輔助加強(qiáng)。

2.3 尿毒癥患者肌腱重建后的術(shù)后康復(fù) 伸膝裝置修復(fù)后最常見的并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)屈曲功能下降和股四頭肌萎縮?；颊邞?yīng)在術(shù)后3周內(nèi)扶拐，在可承受的范圍內(nèi)適當(dāng)負(fù)重，并在股四頭肌力增強(qiáng)后棄拐。患者術(shù)后6周內(nèi)佩戴膝關(guān)節(jié)支具，在支具保護(hù)下行走，術(shù)后3周內(nèi)允許0°～45°的膝關(guān)節(jié)活動范圍。3周后增加到0°～90°。鼓勵早期直腿抬高(在伸膝延遲消失前佩戴鎖定的支具)以加強(qiáng)股四頭肌和阻止術(shù)后常見的股四頭肌萎縮。7周后加強(qiáng)功能鍛煉，而對抗性鍛煉應(yīng)在術(shù)后10～12周開始。術(shù)后3個(gè)月可逐漸回歸運(yùn)動。通過強(qiáng)化早期活動范圍和股四頭肌力量，以達(dá)到?jīng)]有伸膝延遲的完全力量康復(fù)。除了常規(guī)應(yīng)用術(shù)后止痛藥物以外，也常短期應(yīng)用肌松藥。這對于陳舊性斷裂非常實(shí)用，因?yàn)樾迯?fù)后的股四頭肌在突然處于高張力的情況下會引起疼痛和痙攣。

綜上所述，在手術(shù)過程中，在完成張力調(diào)整和修復(fù)之前，應(yīng)使用側(cè)位X線片或透視以確保髕骨高度正常，從而避免低位或高位髕骨。另一方面近些年尿毒癥長期血液透析的患者越來越多，隨之而來的并發(fā)癥也會增多，應(yīng)及早診治，以防漏診誤診。