白有海

(青海省湟中縣第一人民醫(yī)院骨科，青海 湟中 811699)

1 病例資料

61歲女性患者，以“外傷后致腰背部疼痛活動受限1 d”為主訴就診?；颊? d前在家不慎摔倒，臀部著地致傷腰背部，當時即感腰背部疼痛，四肢皮膚感覺麻木、尚能站立行走。在家服藥休息，療效差，疼痛加重來院。查體：T12椎體處后凸畸形，椎旁肌痙攣，胸椎因疼痛活動受限，T12椎體壓痛(+)，叩擊痛(+)。左右側(cè)髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌、脛前肌、足足母伸肌Ⅴ級。頸部、軀干、四肢淺感覺、深感覺正常。股四頭肌反射(++)，膝反射(++)，踝反射(++)。Babinski征(-)，Kerning征(-)。直腿抬高試驗(-)，加強試驗(-)。胸椎X線示T12椎體呈楔形改變，壓縮3/5(見圖1)；CT示T12椎體壓縮性骨折(見圖2)；MRI示T12椎體壓縮骨折并骨髓水腫(見圖3)?；颊呒韧懈哐獕翰∈范嗄?，一直口服藥物治療，入院血壓140/70 mm Hg。診斷：T12椎體壓縮性骨折，高血壓2級。平臥硬板床，給予消腫、活血、抗凝等治療。白細胞計數(shù)4.53×109/L，紅細胞計數(shù)5.9×109/L，血紅蛋白179g/L，血小板76×1012/L。凝血功能、肝腎功能檢查基本正常。復查血小板87×1012/L。入院第8天局部麻醉下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。取俯臥過伸位，C型臂X線機透視確定椎弓根位置，消毒鋪巾，2%利多卡因在穿刺點皮膚向椎弓根方向全層浸潤麻醉；選擇椎弓根外緣的體表投影外側(cè)1 cm為穿刺點；雙向透視，將穿刺針置入椎體前1/3交界處，拔出穿刺針內(nèi)的內(nèi)芯，骨水泥緩慢填塞，直至填塞均勻充分。將骨水泥推注桿完全拔出，紗布包扎。手術(shù)順利，麻醉效果滿意。下肢肌力及感覺正常，安返病房。給予消腫、活血、抗凝預防深靜脈血栓等治療。術(shù)后12 h患者感腰部疼痛、左下肢麻木，給予止痛處理。術(shù)后26 h感左下肢疼痛麻木、大小便正常。查體：T12椎體處恢復正常，椎旁肌無痙攣，胸椎活動不受限，T12椎體壓痛(-)，叩擊痛(+)。肌力檢查：左側(cè)髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌、脛前肌、足足母伸?、蠹?，右側(cè)肌髂腰肌、股四頭?、艏?，右側(cè)小腿三頭肌、脛前肌、足足母伸?、跫?。左下肢淺感覺異常、深感覺正常。左下肢腱反射減弱不明顯。復查X線片T12椎體見骨水泥痕跡，椎體高度恢復可(見圖4)。胸椎MRI T12椎體見骨水泥痕跡，T10～L2椎管內(nèi)囊性改變，考慮出血(見圖5)。結(jié)合癥狀、體征及核磁共振檢查。診斷T12壓縮性骨折椎體成形術(shù)后椎管內(nèi)硬膜外血腫。給予輸血漿400 mL，營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、激素沖擊療法，嚴密觀察病情變化，做好急診手術(shù)準備。保守治療期間，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。復查血小板127×1012/L。術(shù)后第6天左下肢無疼痛，左股前側(cè)仍感麻木。左下肢肌力Ⅳ級，右側(cè)肌力Ⅴ級。能行走上廁所。復查胸椎MRI示椎管內(nèi)出血明顯吸收(見圖6)?；颊呔芙^繼續(xù)治療，簽字出院。術(shù)后30 d電話回訪，患者訴左下肢無疼痛，感左股前側(cè)麻木好轉(zhuǎn)，行走正常?；颊呔芙^來院檢查復診。

圖1 術(shù)前X線片示T12椎體呈楔形改變，壓縮3/5 圖2 術(shù)前CT示T12椎體壓縮骨折，椎管壁完整

圖3 術(shù)前MRI示T12椎體壓縮骨折并骨髓水腫，椎管壁完整 圖4 術(shù)后X線片示T12椎體見骨水泥痕跡，椎體高度恢復可

圖5 術(shù)后26 h MRI示T12椎體高度恢復可，T10～L2椎管內(nèi)囊性改變 圖6 術(shù)后7d MRI示血腫明顯吸收

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，但作為一種有創(chuàng)手術(shù)，仍有一定的手術(shù)風險，出現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外血腫罕見。椎管內(nèi)硬膜外血腫多以急性為主，臨床少見，文獻以病案報道為主。病因是凝血功能障礙、外傷、血管畸形及自發(fā)性出血[1]、硬膜外麻醉[2]、椎管內(nèi)手術(shù)[3]等。表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀，嚴重時癱瘓，因此早期診斷非常重要。診斷除臨床表現(xiàn)外，MRI是重要方法，能顯示和確認脊髓壓迫，還能排外脊柱其他病變。治療多以急診手術(shù)為主。李國忠[4]等認為有明顯脊髓壓迫癥狀者一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)治療，行椎板減壓，血腫清除術(shù)。韓蕓峰等[5]認為對于下列情況可考慮保守治療：a)患者神經(jīng)功能受損較輕，AISA分級或Frank分級為E級；b)AISA分級或Frank分級為C/D級，但神經(jīng)功能逐漸恢復者；c)發(fā)病后早期神經(jīng)功能出現(xiàn)恢復者。血腫吸收或消失是保守治療的前提。尹升吉等[6]認為對于起病緩慢，脊髓功能損傷較輕者可采取保守治療。

分析本例形成血腫的可能原因：由于椎體處有豐富的無靜脈瓣的靜脈叢，麻醉或手術(shù)穿刺時誤入硬膜外腔損傷小靜脈出血，患者有高血壓、術(shù)前血小板低，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥導致凝血困難，最后形成血腫壓迫脊髓?；颊呱窠?jīng)功能受損較輕，MRI表現(xiàn)血腫位于T10～L2椎管內(nèi)背側(cè)，大而彌散，根據(jù)MRI表現(xiàn)考慮血腫在硬膜外間隙向上下彌散，減輕了對脊髓神經(jīng)壓迫。由于患者神經(jīng)癥狀較輕，同時術(shù)后26 h內(nèi)神經(jīng)功能加重趨勢不明顯，我們在做好急診手術(shù)準備的前提下采取保守治療。給予輸血漿、大劑量激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療觀察，神經(jīng)功能逐漸恢復，血腫明顯吸收。分析出現(xiàn)該并發(fā)癥原因，主要是術(shù)前未重視患者基礎(chǔ)病高血壓和低血小板，應(yīng)引以為戒。