王小芃，周建飛*，楊學(xué)義，洪定鋼，韋應(yīng)華，何幸遠(yuǎn)

(1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.柳城縣中醫(yī)院，廣西 來(lái)賓 545200；3.羅城縣中醫(yī)院，廣西 柳州 546400)

Bennett骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該骨折極不穩(wěn)定，易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎及拇指功能減退或喪失[1-2]。目前，臨床上治療Bennett骨折常采用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定的方法。該方法功能恢復(fù)滿意、骨折愈合率高、并發(fā)癥少[3]，但手法復(fù)位對(duì)骨折復(fù)位的維持較困難[4]。中國(guó)籠牽引指套是雙軸編織物，牽拉導(dǎo)致指套長(zhǎng)度增加，周徑縮小，越想掙脫手指套的越緊固，其牽拉可靠穩(wěn)固、壓力均勻，國(guó)外已改良為醫(yī)用牽引裝置，運(yùn)用在腕及手部骨折牽引復(fù)位上，但是國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似醫(yī)用成品。我們購(gòu)買市場(chǎng)上常見的保護(hù)電纜的編織網(wǎng)套進(jìn)行等離子消毒后運(yùn)用在Bennett骨折牽引復(fù)位上，56例Bennett骨折患者分別接受牽引指套聯(lián)合經(jīng)皮克氏針固定治療和手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針固定治療并比較其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共56例，其中男34例，女22例；年齡22～57歲，平均(32.6±2.5)歲。交通事故傷20例，跌落傷15例，摔倒傷12例，機(jī)器扭傷9例。56例被分為牽引指套組和手法復(fù)位組，各28例。兩組在年齡、性別比例、骨折病史及致傷原因等資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)單一骨折；b)新鮮骨折；c)第一次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)腫瘤性病理骨折；b)多發(fā)骨折；c)凝血功能異常。d)失聯(lián)、死亡患者。

1.3 方法 行經(jīng)皮克氏針固定前，牽引指套組患者接受牽引指套復(fù)位，手法復(fù)位組患者接受手法復(fù)位。

1.3.1 牽引指套復(fù)位 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患手置于手術(shù)臺(tái)上，采用牽引指套對(duì)患手進(jìn)行復(fù)位穿針，操作步驟、注意事項(xiàng)及術(shù)后X線片見圖1～5。圖中白色指套起復(fù)位作用，黑色指套起穩(wěn)定手部作用，指套的另一端用無(wú)菌繃帶與砝碼框連接。患手拇指的初始牽引方向與前臂縱向軸線夾角30°～45°，初始牽引重量約1 kg，牽引重量可根據(jù)牽引復(fù)位的效果進(jìn)行增減。手術(shù)中將砝碼框垂掛于手術(shù)臺(tái)旁。采用C型臂透視觀察骨折復(fù)位良好后，1枚直徑1.5 mm克氏針經(jīng)皮貫通第1掌骨基底部置入大多角骨，另1枚克氏針則由第1掌骨基底部橈側(cè)穿入第2掌骨近端。術(shù)中應(yīng)注意：在穩(wěn)定復(fù)位的基礎(chǔ)上，應(yīng)預(yù)估克氏針在掌骨基底部穿入部位，以求穿越掌骨基底部后可以植入在大多角骨中央位置。減少多次鉆入造成掌骨基底部固定不牢，甚至醫(yī)源性骨折。側(cè)位X線片上骨折對(duì)位恢復(fù)，并與大多角骨位置良好，不能代表在Robert位掌骨、大多角骨關(guān)系也最佳，需要術(shù)者示指給予掌骨下壓的力量與手術(shù)桌面阻擋力量形成鉗力，以避免在指套牽引作用下掌骨相對(duì)于大多角骨上下浮動(dòng)。

1.3.2 手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 同樣麻醉方式，取仰臥位且患手置于手術(shù)臺(tái)上。術(shù)者單手拇指及中、環(huán)、小指環(huán)繞于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，示指置于骨折近端掌側(cè)，縱向牽引，用拇指將第1掌骨外展，拇指將第1掌骨基底部向尺側(cè)加壓，使骨折端和第1腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位。經(jīng)C型臂透視觀察骨折復(fù)位成功，1枚直徑1.5 mm克氏針經(jīng)皮貫通第1掌骨基底部置入大多角骨，另1枚克氏針則由第1掌骨基底部橈側(cè)穿入第2掌骨近端。將克氏針尾部剪短并保留于皮外。

圖1 中國(guó)籠牽引指套牽引復(fù)位及示意

圖2 穩(wěn)定復(fù)位狀態(tài)下置入第1枚克氏針

圖3 穩(wěn)定復(fù)位狀態(tài)下置入第2枚克氏針

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予兩組患者拇指外展位石膏托固定，患肢抬高，輔以手部靜脈循環(huán)泵治療以減輕肢體腫脹。24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)天即可活動(dòng)除拇指以外的其余四指，4～6周后復(fù)查拔出克氏針，繼續(xù)加強(qiáng)手指功能鍛煉，特別注意第1腕掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折復(fù)位情況、拇指運(yùn)動(dòng)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等進(jìn)行評(píng)價(jià)。骨折復(fù)位情況采用Kjaer-Petrsent評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，腕掌關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2 mm為差；1～2 mm為良；小于1 mm為優(yōu)。拇指運(yùn)動(dòng)功能情況采用Cannon評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，掌側(cè)外展20°～29°，橈側(cè)外展50°～69°且拇指活動(dòng)疼痛記為差；掌側(cè)外展30°～39°，橈側(cè)外展70°～89°且拇指活動(dòng)基本正常記為良；掌側(cè)外展40°，橈側(cè)外展90°且拇指活動(dòng)與健側(cè)相當(dāng)記為優(yōu)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

圖4 術(shù)中形成有效鉗力，避免大多角骨上下浮動(dòng)

圖5 術(shù)后拇指?jìng)?cè)位及Robert位X線片示對(duì)位良好

2 結(jié) 果

牽引指套組的手術(shù)時(shí)間(28.5±3.3)min，較手法復(fù)位組(54.7±6.8)min，顯著縮短(P<0.05)；在骨折愈合時(shí)間方面，牽引指套組(4.7±0.8)周與手法復(fù)位組(4.8±1.1)周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；牽引指套組在骨折復(fù)位情況方面的優(yōu)良率(96.4%)和拇指運(yùn)動(dòng)功能方面的優(yōu)良率(92.9%)均分別略高于手法復(fù)位組骨折復(fù)位的優(yōu)良率(92.9%)和拇指運(yùn)動(dòng)功能的優(yōu)良率(89.3%)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1～2)。術(shù)后，牽引指套組有1例釘?shù)栏腥?，未出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)和骨折部位再移位/脫位，而手法復(fù)位組有1例釘?shù)栏腥荆?例克氏針?biāo)蓜?dòng)，1例骨折部位再移位/脫位。

表1 兩組患者骨折復(fù)位情況的比較(例/%)

表2 兩組患者拇指運(yùn)動(dòng)功能的比較[例(%)]

3 討 論

Bennett骨折是拇指受到長(zhǎng)軸方向的外力所致，為一種不穩(wěn)定骨折，是臨床常見的骨折類型之一[5]。原理是第1掌骨基底在拇長(zhǎng)展肌牽拉以及拇收肌的遠(yuǎn)端牽拉下，向橈背側(cè)移位，造成腕掌成角畸形[6]。傳統(tǒng)治療Bennett骨折的方法通常會(huì)引起骨折復(fù)位不良、骨折畸形愈合或拇指功能恢復(fù)欠佳等情況，且多數(shù)還需二次手術(shù)，增加了患者的負(fù)擔(dān)[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，牽引指套作為一種新型輔助骨折復(fù)位的工具逐漸應(yīng)用于臨床。牽引指套通過(guò)牽引力量糾正拇長(zhǎng)展肌和拇收肌的致畸影響，從而達(dá)到輔助骨折復(fù)位的效果。

本研究通過(guò)對(duì)比分析牽引指套聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定在Bennett骨折中的多方面療效，可以發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間上前者顯著優(yōu)于后者，牽引指套聯(lián)合經(jīng)皮克氏針固定方法在骨折愈合時(shí)間、骨折復(fù)位以及拇指功能恢復(fù)等方面的療效也優(yōu)于后者，但無(wú)顯著差異，另一方面，這兩組在骨折復(fù)位的穩(wěn)定性和拇指功能的恢復(fù)情況與目前多數(shù)研究[8-9]結(jié)果大致相似。

牽引指套聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療同樣具有操作方法簡(jiǎn)單，所需設(shè)備要求不高，避免切開復(fù)位以及減少感染機(jī)會(huì)等諸多優(yōu)點(diǎn)[10]。除此之外，牽引指套避免了助手持續(xù)牽引的耐力下降造成的復(fù)位不穩(wěn)定，減少了人力資源消耗，從而使其更具實(shí)用性。

綜上所述，在Bennett骨折的治療中，經(jīng)皮克氏針固定在牽引指套的輔助下不僅呈現(xiàn)較好的臨床治療效果，而且縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了骨折復(fù)位的穩(wěn)定性，減少了人力資源消耗，操作方法簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備要求不高，具有更好的實(shí)用性。因此，牽引指套值得在臨床治療Bennett骨折中推廣應(yīng)用。