陳澤華，陳樂鋒，曾錦浩，陳國(guó)榮，熊懿，周望高，林慧鑫

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518104)

手指關(guān)節(jié)畸形、缺損是當(dāng)前臨床上常見的手部關(guān)節(jié)損傷情況?；颊咄殡S關(guān)節(jié)側(cè)偏、僵直以及關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等癥狀，對(duì)手指正常功能的發(fā)揮造成嚴(yán)重阻礙[1-2]。當(dāng)前臨床上治療指間關(guān)節(jié)缺損主要采取自體關(guān)節(jié)移植以及關(guān)節(jié)融合等方法。針對(duì)因粉碎性骨折導(dǎo)致的近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損患者，若采取近側(cè)指間關(guān)節(jié)融合的方法往往會(huì)影響患者手指功能的發(fā)揮[3-4]。因此我們首選關(guān)節(jié)功能重建來對(duì)近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損患者進(jìn)行治療。本研究選取了我院收治的近側(cè)指間關(guān)節(jié)部分缺損患者作為研究對(duì)象，采用鉤骨部分腕掌關(guān)節(jié)面移植的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年12月收治的16例近側(cè)指間關(guān)節(jié)部分缺損患者，共16指，其中男12例12指，女4例4指；年齡13～59歲，平均年齡(39.7±5.6)歲。所有患者均因擠壓傷、運(yùn)動(dòng)損傷等原因入院。包含：示指損傷7例，中指損傷5例，環(huán)指損傷4例。9指伴有指間關(guān)節(jié)半脫位或脫位。其中10例患者近側(cè)指間關(guān)節(jié)為新鮮骨折(骨折時(shí)間小于21 d)，6例為陳舊性骨折(骨折時(shí)間大于21 d)。

1.2 治療方法 患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展并且上止血帶。取患者手掌近節(jié)掌側(cè)做"V"形切口，切口尖端為患者近側(cè)指橫紋，切開皮膚的同時(shí)注意對(duì)固有神經(jīng)血管的保護(hù)。選擇A3滑車“U”形部位將切開的皮膚掀至側(cè)方，將指深和淺屈肌腱牽開并切開掌板后，使患者近側(cè)指間關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位從而暴露指間關(guān)節(jié)面和指骨基底。清除患者指間多余碎骨片、血腫以及肉芽組織。選擇其4、5腕掌關(guān)節(jié)位置做縱形切口，使腕掌關(guān)節(jié)以及鉤骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面暴露。對(duì)近側(cè)指間關(guān)節(jié)基底缺損情況進(jìn)行測(cè)量，選擇鉤骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面脊線作為手術(shù)需切除骨塊的中線，用美藍(lán)畫線對(duì)需切除骨塊進(jìn)行標(biāo)記，利用攜帶克氏針的電鉆沿標(biāo)記線外緣進(jìn)行打孔，打孔深度參照患者骨質(zhì)缺損前后徑。利用小骨刀將各個(gè)孔相連，選擇11號(hào)手術(shù)刀切取所需關(guān)節(jié)軟骨面并用骨刀敲出。之后使用咬骨鉗以及手術(shù)專用刀對(duì)切除的鉤骨骨塊進(jìn)行修整使其與指間關(guān)節(jié)基底相匹配并進(jìn)行種植修復(fù)。借助C型臂對(duì)修復(fù)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，使用直徑1.2 mm螺釘以及微型支架對(duì)修復(fù)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。

對(duì)患者掌板進(jìn)行修復(fù)，止血、縫合皮膚。選擇患者前臂遠(yuǎn)側(cè)做縱形切口，使尺側(cè)腕伸肌腱暴露，借助皮下隧道轉(zhuǎn)至鉤骨位置并縫合為肌腱球，縫合指間關(guān)節(jié)周圍重要腱性組織，對(duì)傷口進(jìn)行止血處理并縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染情況的出現(xiàn)。將患者上肢抬高以利術(shù)后腫脹消退。連續(xù)固定2周，2周后適當(dāng)松動(dòng)外固定支架螺帽并且指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)限制性功能鍛煉，使其近側(cè)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)被動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后30～45 d借助X線片對(duì)患者指間情況進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)患者恢復(fù)情況拆除外固定支架，逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月?；颊吖钦劬鶠棰衿谟?，關(guān)節(jié)面匹配情況良好且未存在塌陷和畸形等情況。16例患者對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均較為滿意。近側(cè)指間關(guān)節(jié)平均主動(dòng)屈伸活動(dòng)度：屈(67±6)°，伸(17±1)°；平均被動(dòng)屈伸活動(dòng)度：屈(71±7)°，伸(15±1)°。依據(jù)手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(total active movement，TAM)對(duì)患者手指恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)8指，良5指，中2指，差1指，優(yōu)良率為81.25%?；颊吖﹨^(qū)鉤骨腕掌部位不存在疼痛不適癥狀，X線片檢查顯示其腕掌、掌骨關(guān)節(jié)不存在狹窄、移位和塌陷情況?；颊呤滞蠡顒?dòng)不受限。

典型病例為一31歲男性患者，左手示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)半年前被機(jī)器夾傷，在外院經(jīng)局部清創(chuàng)和壞死骨清除后做了背側(cè)肌腱移植，但近日發(fā)現(xiàn)手指畸形伴功能障礙嚴(yán)重(見圖1)?；颊吒黜?xiàng)體征均平穩(wěn)，示指屈伸活動(dòng)范圍10°～30°。X線片示：左手示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)完全脫位，且中節(jié)指骨基底存在明顯骨缺損(見圖2)。對(duì)患者行近側(cè)指間關(guān)節(jié)切開復(fù)位鉤骨移植+尺側(cè)腕伸肌腱球填塞。術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素以預(yù)防感染。術(shù)后15 d通過X線片觀察患者關(guān)節(jié)脫位和指骨基底缺損均恢復(fù)(見圖3)，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)限制性功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者左示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍10°～70°，關(guān)節(jié)總活動(dòng)度230°，依據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)。

3 討 論

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，手部出現(xiàn)外傷的概率顯著上升，且較多患者伴隨掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)損傷等手部骨關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)面的毀損使得患者往往遺留下關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)脫位、退行性關(guān)節(jié)炎甚至功能殘缺等嚴(yán)重后遺癥[5-6]。自體小關(guān)節(jié)移植治療為手部關(guān)節(jié)缺損提供了一種新的治療思路，但是人體自體關(guān)節(jié)供區(qū)來源受限。近指間關(guān)節(jié)面骨折或關(guān)節(jié)毀損半毀損患者，其關(guān)節(jié)往往伴有脫位[7-8]。我們對(duì)鉤骨腕掌關(guān)節(jié)面以及近側(cè)指間關(guān)節(jié)基底關(guān)節(jié)面的形態(tài)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其解剖結(jié)構(gòu)具備很高相似性。我們使用鉤骨部分關(guān)節(jié)面對(duì)近指間關(guān)節(jié)基底缺損患者進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)患者缺損情況對(duì)鉤骨關(guān)節(jié)組織塊進(jìn)行切取，對(duì)指間關(guān)節(jié)功能進(jìn)行重建，取得了較好的效果。

圖1 左手示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損合并陳舊性脫位畸形

圖2 X線片示中節(jié)指骨基底缺損合并指間關(guān)節(jié)脫位

圖3 術(shù)后15 d X線片示關(guān)節(jié)脫位和指骨基底缺損均恢復(fù)

采用鉤骨部分關(guān)節(jié)面對(duì)近側(cè)指間關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)主要是出于以下幾點(diǎn)考慮：a)二者具備相似的解剖結(jié)構(gòu)。近側(cè)指間關(guān)節(jié)和鉤骨腕掌關(guān)節(jié)具備相似的坡度和弧度，鉤骨腕掌關(guān)節(jié)可作為修復(fù)和重建近側(cè)指間關(guān)節(jié)的一個(gè)操作簡(jiǎn)單且功能性良好的供區(qū)關(guān)節(jié)[9-10]；b)使用外固定支架與移植骨塊相結(jié)合，有利于促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)固定方式具備可行性?；颊咴诓幻撾x外固定支架的情況下進(jìn)行限制性功能鍛煉，這既有利于避免因過度關(guān)節(jié)撞擊導(dǎo)致的骨折移位，同時(shí)利于避免關(guān)節(jié)畸形僵硬的情況出現(xiàn)；c)供區(qū)功能不會(huì)受到影響。我們使用尺側(cè)腕伸肌腱球?qū)︺^骨缺損位置進(jìn)行填塞，對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)其局部關(guān)節(jié)不存在畸形和塌陷情況，且患者腕關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性均不會(huì)受到影響。

綜上所述，鉤骨部分腕骨可作為修復(fù)和重建近側(cè)指間關(guān)節(jié)的良好供區(qū)，利于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況的改善，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。但同時(shí)應(yīng)注意本方法主要適用于指骨基底關(guān)節(jié)面毀損和骨折，近端指間關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊均相對(duì)完整的患者，而對(duì)于近側(cè)指間關(guān)節(jié)軟骨面嚴(yán)重?fù)p壞、掌板和關(guān)節(jié)囊損壞均較為嚴(yán)重的患者則不適用，臨床上應(yīng)結(jié)合患者具體情況適用該修復(fù)重建方法。