岑春梅,蔡豐豐

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海 200092; 2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院乳腺外科,上海 200092

感染性休克是引起ICU患者死亡的主要原因之一[ 1-2 ]。糖皮質(zhì)激素治療感染性休克已有30多年歷史,但療效存在很大爭(zhēng)議[3]。早期meta分析表明,大劑量糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重膿毒癥不但不能改善患者癥狀反而會(huì)加重病情。最近有meta分析提示,糖皮質(zhì)激素可有效縮短感染性休克患者ICU住院天數(shù)[4-5]。新的指南建議僅在成人感染性休克對(duì)容量復(fù)蘇和血管活性藥物不良反應(yīng)時(shí)使用小劑量的糖皮質(zhì)激素[6-8]。本研究對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克效果作meta分析,以評(píng)價(jià)小劑量皮質(zhì)激素治療感染性休克的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克患者(治療組),小劑量糖皮質(zhì)激素劑量標(biāo)準(zhǔn)為氫化可的松用量:<1 000 mg/d。對(duì)照組給予其他有效藥物或安慰劑。收集、比較小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的隨機(jī)對(duì)照臨床研究資料。所有文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的一次性文獻(xiàn),資料完整,無(wú)論是否采用盲法;排除文獻(xiàn)資料不全、無(wú)法獲得全文、效應(yīng)指標(biāo)不全、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為血漿乳酸濃度,次要指標(biāo)為ICU住院天數(shù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索2010年1月—2017年12月期間PubMed、ScienceDirect、Embase、Ovid、Cochrane英文數(shù)據(jù)庫(kù)臨床對(duì)照試驗(yàn)資料數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)中的小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克隨機(jī)對(duì)照臨床研究資料。檢索詞為glucocorticoids、steroids、hydrocortisone、corticosteroids、septic shock、sepsis和septicemia。

入選文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià):按照預(yù)先設(shè)計(jì)表格提取數(shù)據(jù),具體資料包括第一作者、發(fā)表年份、基礎(chǔ)疾病及用藥情況、血漿乳酸濃度變化、ICU住院天數(shù)、治療時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Review Manager 5.2進(jìn)行分析。對(duì)臨床研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn);如存在異質(zhì)性則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,不存在異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用倒漏斗圖檢驗(yàn)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚,如果漏斗圖不對(duì)稱或不完整則提示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的隨機(jī)對(duì)照臨床研究文獻(xiàn)共5項(xiàng),均為中文。共 415例病例,其中治療組208 例,對(duì)照組207 例。見表1。

2.2 血漿乳酸濃度

Meta分析顯示,與對(duì)照組相比小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克可有效降低血漿乳酸濃度(P<0.05)。見圖1。

2.3 ICU住院天數(shù)

Meta分析顯示,與對(duì)照組相比小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克可明顯減少患者ICU住院天數(shù)(P<0.05)。見圖2。

2.4 文獻(xiàn)偏倚評(píng)估

Meta分析5項(xiàng)研究的效應(yīng)點(diǎn)不位于中心,也未呈對(duì)稱分布的倒漏斗型。原因可能為本薈萃所納入的研究數(shù)目較少;且納入文獻(xiàn)多為陽(yáng)性結(jié)果。故不能排除文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。見圖3,4。

圖1 小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克后患者血漿乳酸濃度森林圖

圖2 小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克后患者ICU住院天數(shù)森林圖

作者年份雜志研究對(duì)象病例數(shù)年齡干預(yù)措施崔志新2012實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志感染性休克患者實(shí)驗(yàn)組4222～82,平均58.7歲甲基潑尼松龍0.5～1.0 mg?kg-1,1～2次/d,療程<7 d對(duì)照組3922～82,平均58.8歲常規(guī)抗休克治療?任蜀峰2017抗感染藥學(xué)感染性休克患者實(shí)驗(yàn)組6423～87,平均(57.45±7.05)歲氫化可的松(山東新華制藥有限公司生產(chǎn))注射液50 mg,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中,靜脈滴注,每隔6 h對(duì)照組6423～87,平均(57.45±7.06)歲常規(guī)抗休克治療常紅霞2016醫(yī)學(xué)綜述感染性休克患者實(shí)驗(yàn)組3327～68,平均(59.3±4.8)歲氫化可的松(山東新華制藥有限公司生產(chǎn))注射液50 mg,加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中,靜脈滴注,每隔6 h對(duì)照組3335～70,平均(60.1±5.2)歲常規(guī)抗休克治療熊凡2016當(dāng)代醫(yī)學(xué)感染性休克患者實(shí)驗(yàn)組344～48月,平均(18±2.9)月50 mg氫化可的松(石藥銀湖制藥有限公司:規(guī)格mL,2 mg,支/盒:生產(chǎn)批號(hào)10403)融入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注,3次/d。堅(jiān)持治療3 d對(duì)照組352～60月,平均(14±3.0)月常規(guī)抗休克治療饒明清2015齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)感染性休克患者實(shí)驗(yàn)組3523～87,平均(57.47±7.05)歲50mg氫化可的松(石藥銀湖制藥有限公司:規(guī)格mL,2 mg,支/盒:生產(chǎn)批號(hào)10403)融入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注,3次/d。堅(jiān)持治療3 d對(duì)照組3526～84,平均(58.92±6.81)歲常規(guī)抗休克治療

*常規(guī)抗休克治療:液體復(fù)蘇,正性肌力藥和抗菌藥物聯(lián)合靜脈滴注治療,根據(jù)患者體質(zhì)給與適量多巴胺靜脈注射。

圖3納入文獻(xiàn)中小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克后患者血漿乳酸濃度漏斗圖

Fig.3Funnelplotoflacticacidconcentrationinsepticshockpatientswithlow-doseglucocorticoidtreatment

3 討論

感染性休克是由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征和多器官功能障礙綜合征[9]。低血壓,組織灌注不足,氧的彌散、利用障礙,組織細(xì)胞無(wú)氧酵解增加,細(xì)胞無(wú)氧酵解代謝產(chǎn)物勢(shì)必堆積,又會(huì)加重感染性休克。

圖4納入文獻(xiàn)中小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克后患者血漿乳酸濃度漏斗圖

Fig.4FunnelplotofICUstaydaysinsepticshockpatientswithlow-doseglucocorticoidtreatment

乳酸作為細(xì)胞無(wú)氧酵解的產(chǎn)物之一,對(duì)心肌有毒副作用,可加重組織缺氧,臨床出現(xiàn)低氧血癥、低血容量、心功能不全、貧血等癥狀。研究表明,血乳酸水平與休克病情嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)[11,17];乳酸清除率與死亡發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[12]。故監(jiān)測(cè)血乳酸水平可反映組織器官供氧,有效判斷組織缺氧程度[13]。糖皮質(zhì)激素在生理劑量下可影響機(jī)體物質(zhì)代謝,表現(xiàn)為促進(jìn)糖原生成升高血糖濃度、加速組織蛋白質(zhì)分解造成負(fù)氮平衡、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)代謝。同時(shí)作為一種脂溶性小分子化合物,糖皮質(zhì)激素易通過(guò)細(xì)胞膜與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,影響基因轉(zhuǎn)錄,改變遞質(zhì)相關(guān)蛋白水平,進(jìn)而抑制相應(yīng)炎癥反應(yīng),減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷,提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力,恢復(fù)微循環(huán)血流動(dòng)力。穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子形成,提高血管對(duì)舒縮血管物質(zhì)反應(yīng)性,興奮心臟、加強(qiáng)心肌收縮力。故糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗休克作用,改善治療休克[14-15]。本meta分析結(jié)果表明,小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克后患者血漿乳酸水平明顯下降,進(jìn)一步佐證了糖皮質(zhì)激素在感染性休克治療中的臨床價(jià)值。同時(shí)ICU住院時(shí)間明顯縮短,住院費(fèi)用降低。但因本項(xiàng)分析病例數(shù)不多,結(jié)合另有研究表明小劑量糖皮質(zhì)激素并不能降低感染性休克患者死亡發(fā)生率[6,16,18],故小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克療效有待進(jìn)一步觀察研究。