徐龍帥

菏澤市牡丹人民醫(yī)院普外科,菏澤 274000

消化性潰瘍穿孔是消化性潰瘍的一種常見并發(fā)癥和外科急腹癥。該病具有發(fā)病急、病情發(fā)展快等特點(diǎn);如未及時(shí)確診、治療可能導(dǎo)致膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,甚至危及患者生命[1-2]。潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)是治療消化性潰瘍穿孔的主要措施。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入,腹腔鏡手術(shù)因其損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢越來越受到關(guān)注;腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)也越來越多地應(yīng)用于臨床。本研究回顧性對比分析腹腔鏡和開腹修補(bǔ)術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析菏澤市牡丹人民醫(yī)院普外科2014年1月—2017年12月采用腹腔鏡(觀察組,n=20)和開腹(對照組,n=20)修補(bǔ)術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為急性腹痛入院,經(jīng)X 線片、CT、腹腔鏡檢查確診為消化性潰瘍穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn):有腹部手術(shù)史,不能耐受人工氣腹,活檢病理確診為胃癌者,合并幽門梗阻、出血,免疫缺陷,合并嚴(yán)重腹腔感染、休克及腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。所有患者對本觀察內(nèi)容及目的均知情同意并自愿參與。其中,觀察組男13例,女7例;年齡21～63歲,平均(41.6±6.2)歲。18例有彌漫性腹膜炎體征,2例有局限性腹膜炎體征;病程2～24 h,平均(8.1±3.9) h。穿孔部位中胃穿孔7例,十二指腸穿孔13例,穿孔直徑平均(0.87±0.21) cm。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為(16.59±1.19)×109/ L,中性粒細(xì)胞百分比為(86.7±5.4)%。對照組男12例,女8例;年齡20～65歲,平均(42.6±5.9)歲。17例有彌漫性腹膜炎體征,3例有局限性腹膜炎體征;病程2～24 h,平均(7.9±3.5)h。穿孔部位中胃穿孔7例,十二指腸穿孔13例,穿孔直徑平均(0.85±0.27)cm。WBC為(16.86±1.32)109/ L,中性粒細(xì)胞百分比為(86.9±5.6)%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

觀察組采用腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。基本步驟:氣管插管全麻,患者取頭高足低15°～30°位,臍下做弧形切口,長度約10 mm,建立CO2氣腹(氣腹壓12～14 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),插入10 mm 0°腹腔鏡,直視下在右鎖骨中線肋緣下置入5 mm Tocar,劍突下放置10 mm Tocar;探查腹腔,明確診斷。術(shù)中用1/4弧形帶,4號絲線針,對潰瘍穿孔行縱向修補(bǔ),約1～3針;修補(bǔ)完成后檢查確保無滲漏后,用生理鹽水沖洗腹腔。引流管的使用依據(jù)穿孔時(shí)間及腹腔污染程度而定。手術(shù)完成后排出CO2氣體,逐一拔出Trocar,縫合傷口。術(shù)后抗感染及護(hù)理處理和對照組相同。

對照組行常規(guī)開腹消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)治療護(hù)理及抗感染治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后止痛藥使用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染 [WBC,C反應(yīng)蛋白(CRP)]及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) [血清降鈣素原(PCT)],以及疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[3],得分范圍0～10分,得分與疼痛程度呈正比,得分越高,疼痛越嚴(yán)重。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,行卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用及術(shù)后疼痛評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);對照組手術(shù)時(shí)間雖短于觀察組,但組間比較無差異(P>0.05),見表1。

2.2 術(shù)后感染情況

術(shù)前兩組CRP、WBC無差異(P>0.05);術(shù)后24 h和術(shù)后48 h觀察組CRP、WBC均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 兩組CRP、WBC比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

兩組術(shù)前PCT無差異,術(shù)后24 h PCT均升高(P<0.05);對照組術(shù)后48 h PCT升高(P<0.05);術(shù)后24 h和48 h觀察組PCT顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組PCT比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生1例切口感染,并發(fā)癥發(fā)生率5%;對照組術(shù)后發(fā)生2例切口感染,2例肺部感染,并發(fā)癥發(fā)生率為20%;組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1143,P<0.05)。

3 討論

消化性潰瘍穿孔的傳統(tǒng)治療方法是開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)。但該手術(shù)切口大,術(shù)后并發(fā)癥較多,調(diào)查顯示術(shù)后切口感染發(fā)生率達(dá)10%～30%[4],而本文資料術(shù)后切口感染率10%;且大手術(shù)切口限制了患者術(shù)后下床活動(dòng),增加了術(shù)后住院時(shí)間及患者疼痛。

腹腔鏡手術(shù)切口小,術(shù)后疼痛減少,縮短了下地活動(dòng)和住院時(shí)間;腹腔鏡術(shù)野大,能最大限度地對穿孔溢出內(nèi)容物及膿苔進(jìn)行徹底清理,清除腹腔潛在感染灶,且與污染物接觸機(jī)會(huì)少,降低了感染概率;腹腔鏡手術(shù)在相對封閉環(huán)境中進(jìn)行,對腹腔內(nèi)環(huán)境及各臟器干擾、損傷較小,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)早,縮短了排氣時(shí)間和總住院時(shí)間。而開腹手術(shù)患者因切口疼痛限制了呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰,加上疼痛影響下床活動(dòng),故易發(fā)生肺部感染[5-6]。

外科手術(shù)對機(jī)體是一種外源性創(chuàng)傷刺激,當(dāng)機(jī)體遭遇手術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)。PCT作為一種急性時(shí)相蛋白,當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)其表達(dá)水平明顯升高[7-8]。本研究顯示,術(shù)前兩組患者PCT無差異;術(shù)后24 h兩組PCT顯著升高(P<0.05),術(shù)后48 h對照組PCT升高尤為明顯(P<0.05);而觀察組術(shù)后24 h和48 h PCT顯著低于對照組(P<0.05)。說明相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)較小。

腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療消化性潰瘍穿孔,患者恢復(fù)快,并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)少,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。