徐龍帥

菏澤市牡丹人民醫(yī)院普外科,菏澤 274000

消化性潰瘍穿孔是消化性潰瘍的一種常見并發(fā)癥和外科急腹癥。該病具有發(fā)病急、病情發(fā)展快等特點;如未及時確診、治療可能導致膿毒癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,甚至危及患者生命[1-2]。潰瘍穿孔修補術是治療消化性潰瘍穿孔的主要措施。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入,腹腔鏡手術因其損傷小、恢復快的優(yōu)勢越來越受到關注;腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術也越來越多地應用于臨床。本研究回顧性對比分析腹腔鏡和開腹修補術治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析菏澤市牡丹人民醫(yī)院普外科2014年1月—2017年12月采用腹腔鏡(觀察組,n=20)和開腹(對照組,n=20)修補術治療消化性潰瘍穿孔的臨床療效。納入標準:所有患者均為急性腹痛入院,經(jīng)X 線片、CT、腹腔鏡檢查確診為消化性潰瘍穿孔。排除標準:有腹部手術史,不能耐受人工氣腹,活檢病理確診為胃癌者,合并幽門梗阻、出血,免疫缺陷,合并嚴重腹腔感染、休克及腹腔鏡手術中轉開腹手術者。所有患者對本觀察內容及目的均知情同意并自愿參與。其中,觀察組男13例,女7例;年齡21～63歲,平均(41.6±6.2)歲。18例有彌漫性腹膜炎體征,2例有局限性腹膜炎體征;病程2～24 h,平均(8.1±3.9) h。穿孔部位中胃穿孔7例,十二指腸穿孔13例,穿孔直徑平均(0.87±0.21) cm。白細胞計數(shù)(WBC)為(16.59±1.19)×109/ L,中性粒細胞百分比為(86.7±5.4)%。對照組男12例,女8例;年齡20～65歲,平均(42.6±5.9)歲。17例有彌漫性腹膜炎體征,3例有局限性腹膜炎體征;病程2～24 h,平均(7.9±3.5)h。穿孔部位中胃穿孔7例,十二指腸穿孔13例,穿孔直徑平均(0.85±0.27)cm。WBC為(16.86±1.32)109/ L,中性粒細胞百分比為(86.9±5.6)%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

觀察組采用腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術。基本步驟:氣管插管全麻,患者取頭高足低15°～30°位,臍下做弧形切口,長度約10 mm,建立CO2氣腹(氣腹壓12～14 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),插入10 mm 0°腹腔鏡,直視下在右鎖骨中線肋緣下置入5 mm Tocar,劍突下放置10 mm Tocar;探查腹腔,明確診斷。術中用1/4弧形帶,4號絲線針,對潰瘍穿孔行縱向修補,約1～3針;修補完成后檢查確保無滲漏后,用生理鹽水沖洗腹腔。引流管的使用依據(jù)穿孔時間及腹腔污染程度而定。手術完成后排出CO2氣體,逐一拔出Trocar,縫合傷口。術后抗感染及護理處理和對照組相同。

對照組行常規(guī)開腹消化性潰瘍穿孔修補術。術后給予常規(guī)治療護理及抗感染治療。

1.2.2 觀察指標

包括手術時間、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間、術后疼痛程度、術后止痛藥使用、術后并發(fā)癥、術后感染 [WBC,C反應蛋白(CRP)]及應激反應指標 [血清降鈣素原(PCT)],以及疼痛評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[3],得分范圍0～10分,得分與疼痛程度呈正比,得分越高,疼痛越嚴重。

1.2.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標準差表示,行t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示,行卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況

觀察組術后排氣時間、下床活動時間、住院時間、術后止痛藥使用及術后疼痛評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);對照組手術時間雖短于觀察組,但組間比較無差異(P>0.05),見表1。

2.2 術后感染情況

術前兩組CRP、WBC無差異(P>0.05);術后24 h和術后48 h觀察組CRP、WBC均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較

表2 兩組CRP、WBC比較

2.3 應激反應

兩組術前PCT無差異,術后24 h PCT均升高(P<0.05);對照組術后48 h PCT升高(P<0.05);術后24 h和48 h觀察組PCT顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組PCT比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組術后發(fā)生1例切口感染,并發(fā)癥發(fā)生率5%;對照組術后發(fā)生2例切口感染,2例肺部感染,并發(fā)癥發(fā)生率為20%;組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.1143,P<0.05)。

3 討論

消化性潰瘍穿孔的傳統(tǒng)治療方法是開腹穿孔修補術。但該手術切口大,術后并發(fā)癥較多,調查顯示術后切口感染發(fā)生率達10%～30%[4],而本文資料術后切口感染率10%;且大手術切口限制了患者術后下床活動,增加了術后住院時間及患者疼痛。

腹腔鏡手術切口小,術后疼痛減少,縮短了下地活動和住院時間;腹腔鏡術野大,能最大限度地對穿孔溢出內容物及膿苔進行徹底清理,清除腹腔潛在感染灶,且與污染物接觸機會少,降低了感染概率;腹腔鏡手術在相對封閉環(huán)境中進行,對腹腔內環(huán)境及各臟器干擾、損傷較小,術后胃腸道功能恢復早,縮短了排氣時間和總住院時間。而開腹手術患者因切口疼痛限制了呼吸運動、咳嗽排痰,加上疼痛影響下床活動,故易發(fā)生肺部感染[5-6]。

外科手術對機體是一種外源性創(chuàng)傷刺激,當機體遭遇手術時會出現(xiàn)明顯的應激反應。PCT作為一種急性時相蛋白,當機體受到創(chuàng)傷時其表達水平明顯升高[7-8]。本研究顯示,術前兩組患者PCT無差異;術后24 h兩組PCT顯著升高(P<0.05),術后48 h對照組PCT升高尤為明顯(P<0.05);而觀察組術后24 h和48 h PCT顯著低于對照組(P<0.05)。說明相較于傳統(tǒng)開腹手術,腹腔鏡手術對患者造成的應激反應會較小。

腹腔鏡穿孔修補術治療消化性潰瘍穿孔,患者恢復快,并發(fā)癥和應激反應少,具有較高的臨床應用價值。