杜慎華

廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院外科,南寧 530012

急性胰腺炎近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)是因膽系疾病誘發(fā)的急性胰腺炎,約占急性胰腺炎的50%～75%[1],具有起病急驟、病情重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。本研究分析早期中藥組方聯(lián)合內(nèi)鏡干預(yù)綜合治療ABP的臨床療效。對(duì)2010年1月—2017年11月,廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院外科收治的140例ABP患者,在取得患者同意,簽訂知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)后,采用營(yíng)養(yǎng)支持治療、早期中藥組方及內(nèi)鏡干預(yù)的綜合手段進(jìn)行治療,取得良好效果,現(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和方法

140例ABP患者通過(guò)查隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(Ⅰ組)和對(duì)照組(Ⅱ組)每組70例。所有患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2014)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];排除患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病;其中,男80例,女60例;輕癥非梗阻型46例,輕癥梗阻型42例,重癥非梗阻型28例,重癥梗阻型24例。兩組患者資料無(wú)差異,有可比性。

兩組患者入院后即給予常規(guī)保守治療,包括禁飲食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、使用生長(zhǎng)抑素(如奧曲肽)和離子泵阻斷劑(奧美拉唑)抑制胰酶分泌以改善胰腺微循環(huán)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),經(jīng)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管輸入葡萄糖、脂肪乳、白蛋白、氨基酸等,并根據(jù)致病菌藥敏遴選敏感抗生素。觀察組(Ⅰ組)應(yīng)用中藥組方水煎后經(jīng)口、胃管、灌腸給藥,連續(xù)7～9 d;中藥組方:魚(yú)腥草、黨參、茯苓、大黃、虎杖、赤芍。Ⅱ組(對(duì)照組)不應(yīng)用中藥方劑。兩組均于入院后5 d內(nèi)行腹腔鏡介入手術(shù)干預(yù)。

觀察指標(biāo):包括血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、首次自主排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈,患者癥狀消失,體征恢復(fù)正常;顯效,病情有所緩解,腹痛減輕,血淀粉酶、尿淀粉酶趨于正常;無(wú)效,癥狀體征無(wú)明顯改善或死亡?？傆行?治愈率+顯效率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較

Ⅰ組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、首次自主排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間均小于Ⅱ組(P<0.05),見(jiàn)表1。

組別例數(shù)血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間/d腹痛緩解時(shí)間/d首次排氣排便時(shí)間/d住院時(shí)間/dⅡ組706.39±2.574.83±2.513.9±2.616.07±5.33Ⅰ組704.18±2.26 (1)2.91±2.06(1)2.5±1.9(1)12.15±4.02(2)

注：與Ⅱ組比較,(1)P<0.05,(2)P<0.01。

2.2 療效比較

Ⅰ組總有效率為82.86%,Ⅱ組總有效率為68.58%;Ⅰ組總有效率明顯好于Ⅱ組(82.86% 對(duì)68.58%,P<0.05),見(jiàn)表2。死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征。

表2 兩組療效比較(n,%)

注：與Ⅱ組比較,(1)P<0.05,(2)P<0.01。

3 討論

急性膽源性胰腺炎的常見(jiàn)病因包括膽石癥、膽系感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽道腫瘤、膽管狹窄、縮窄性十二指腸乳頭炎、奧迪括約肌功能紊亂等;其中,膽石癥是膽源性胰腺炎的最主要病因,約占50%,在重癥膽源性胰腺炎中可占88.8%[3]。本組無(wú)論對(duì)水腫型還是壞死型ABP均先行非手術(shù)治療,包括禁飲食、胃腸減壓,減少胰腺分泌和炎癥,解痙止痛、減輕或消除疼痛刺激對(duì)機(jī)體免疫防御機(jī)制的損害。手術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施,原因?yàn)?(1)短時(shí)間內(nèi)梗阻不解除,會(huì)進(jìn)行性加重胰腺病情甚至迅速惡化;(2)大部分患者合并膽道感染,非手術(shù)治療難以清除感染源;(3)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)再行手術(shù),會(huì)降低圍手術(shù)期麻醉安全性,增加手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、病死率[4]。趙玉沛[5]認(rèn)為,膽總管下端、十二指腸乳頭處結(jié)石梗阻可造成膽、胰液逆流,胰管內(nèi)壓力增高和胰腺組織自身消化,導(dǎo)致急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。因此,取出結(jié)石,解除胰膽管梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。內(nèi)鏡干預(yù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[6];急性膽源性胰腺炎的手術(shù)方式應(yīng)遵循“個(gè)體化治療原則”;膽囊切除術(shù)為其基本手術(shù)方式。在處理胰腺炎本身的同時(shí)必須處理膽道結(jié)石,處理膽道結(jié)石同時(shí)不一定處理胰腺炎本身,原則是盡量清除胰腺和胰外壞死組織,在保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出液引流通暢的情況下,盡量保留有活力的胰腺組織。手術(shù)力求簡(jiǎn)捷,范圍盡量縮小。

胰腺炎引起的腹脹和腸麻痹可導(dǎo)致腸黏膜功能損害,細(xì)菌過(guò)量繁殖及大量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生,發(fā)生腸道細(xì)菌移位,激發(fā)多器官功能障礙綜合征和全身炎癥反應(yīng)綜合征。中醫(yī)認(rèn)為,ABP以腹痛、腹脹、嘔吐、黃疸等為主癥,是“腑氣不通”的表現(xiàn);其病變部位在肝、膽、脾、胃、腸,表現(xiàn)為邪熱蘊(yùn)結(jié),晚期邪實(shí)正衰,毒邪內(nèi)陷,耗陰損陽(yáng),嚴(yán)重時(shí)可有厥脫之變。有報(bào)道,早期使用具有消炎、解毒、去污功能的中藥組方胃管給藥或灌腸,可及時(shí)阻斷急性胰腺炎病情發(fā)展,減少感染殘余感染發(fā)生,促進(jìn)腸功能恢復(fù)[7]。本組應(yīng)用的中醫(yī)方劑主要由魚(yú)腥草、黨參、茯苓、大黃、兩面針、當(dāng)歸、虎杖、赤芍、甘草等組成。魚(yú)腥草含魚(yú)腥草素、月桂醛等揮發(fā)油成分,對(duì)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、痢疾桿菌等有抑制作用,對(duì)金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌作用較強(qiáng);虎杖有清熱涼血、活血祛瘀功效;赤芍、兩面針能活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、解痙止痛;大黃可瀉下通便、蕩滌胃腸實(shí)熱積滯,改善微循環(huán),提高腸黏膜血液灌注,促進(jìn)腸黏膜內(nèi)杯狀細(xì)胞大量增生,對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌有殺滅作用。研究還表明大黃可清除氧自由基,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、解除腸麻痹、恢復(fù)胃腸功能,清除腸源性內(nèi)毒素,減輕內(nèi)毒素血癥,保護(hù)腸道黏膜屏障,免除腸菌異位,抑制胰酶活性[8]。腑氣一通,其痛自除。這些作用是單純西醫(yī)治療所不能企及的。故中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明,采用內(nèi)科、外科微創(chuàng)、中藥腸道去污等綜合措施治療ABP,能有效改善ABP預(yù)后,值得臨床試用。