王家騏,張 鵬,王樹(shù)青,張英琪

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科,上海 200065; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,上海 200040

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL;posterior cruciate ligament,PCL)及內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。近年來(lái)前、后交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者逐漸增多,而治療方法又具多樣性。在2012年7月—2017年7月對(duì)32例ACL和PCL斷裂合并MCL上止點(diǎn)Ⅲ度損傷患者,進(jìn)行一期關(guān)節(jié)鏡下ACL、PCL重建和內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù),臨床療效滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 患者均有明確外傷史,有疼痛、運(yùn)動(dòng)力下降、打軟腿等癥狀,磁共振成像(MRI) 提示前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)斷裂、內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)上止點(diǎn)Ⅲ度損傷; (2) 受傷到手術(shù)時(shí)間不超過(guò)3周,術(shù)前膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)120°以上,股四頭肌無(wú)明顯萎縮;(3)單膝患者;(4) 關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶(包括后外側(cè)角)損傷; (2) 合并神經(jīng)血管損傷; (3) 合并膝關(guān)節(jié)骨折; (4) 既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。本組32 例,男21 例,女11例; 年齡21～53 歲,平均(33±8.4)歲。受傷到手術(shù)時(shí)間為16～21 d,平均(19±1.9) d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前設(shè)計(jì)

32例患膝術(shù)前均接受MRI檢查,下肢血管超聲檢查(以排除深靜脈血栓)以及其他術(shù)前檢查;患膝股四頭肌肌力訓(xùn)練,被動(dòng)屈膝訓(xùn)練,術(shù)前被動(dòng)屈膝達(dá)120°以上。手術(shù)采用重建移植物和固定材料。(1) 自體肌腱(ACL重建):半腱肌或/和股薄肌腱;(2) 同種異體肌腱(PCL重建);(3) 固定物:Endobutton、界面螺釘、錨釘(均為Smith&Nephew,美國(guó));(4) 脛骨側(cè)前后交叉韌帶重建,均采用單隧道,界面螺釘或/和螺釘墊圈行雙重固定;(5) 股骨側(cè)前后交叉韌帶重建,均采用單隧道,Endobutton固定;(6) 內(nèi)側(cè)副韌帶股骨上止點(diǎn)撕裂修補(bǔ):小切口顯露撕裂端,5.0 mm雙線錨釘固定。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外聯(lián)合麻醉,膝下髕前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路行常規(guī)膝關(guān)節(jié)檢查及清理術(shù),以明確診斷。

1.3.2 手術(shù)移植物的準(zhǔn)備

手術(shù)中PCL重建植入物為同種異體肌腱,同種異體肌腱由山西奧瑞生物材料有限公司/山西省醫(yī)用組織庫(kù)提供,低溫冷藏保存,開(kāi)封后置于45 ℃無(wú)菌的林格液中快速?gòu)?fù)溫,復(fù)溫后用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗6遍,放入含慶大霉素的生理鹽水(320 mg/L)浸泡30 min,預(yù)牽張制備。ACL重建的移植物選擇為自體肌腱(半腱肌或/和股薄肌)。自體肌腱移植物直徑至少6 mm,長(zhǎng)度至少7 cm,牽張后生理鹽水紗布包裹以備用。

1.3.3 PCL重建骨隧道的建立

脛骨隧道的入口位于膝關(guān)節(jié)線下3～4 cm、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm處。屈膝90°,自高位前內(nèi)側(cè)入路插入PCL脛骨隧道定位器于脛骨平臺(tái)后側(cè),隧道出口位于脛骨平臺(tái)后側(cè)下1.5 cm處,建立全長(zhǎng)脛骨隧道。屈膝90°,股骨隧道定位點(diǎn)位于股骨內(nèi)髁外側(cè)面軟骨后方8 mm處,右膝為時(shí)鐘定位2點(diǎn),左膝為10點(diǎn),建立的隧道長(zhǎng)度至少能讓移植物進(jìn)入2.0 cm以上。

1.3.4 ACL重建骨隧道的建立

我們采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路點(diǎn)對(duì)點(diǎn)單束解剖重建前交叉韌帶方法,行股骨隧道制備,先在其下后外側(cè)束足印和前內(nèi)側(cè)束足印之間找到定點(diǎn),屈膝110°～120°,導(dǎo)針可經(jīng)原前內(nèi)側(cè)入口,Endobutton鉆全長(zhǎng)鉆通,建立的隧道長(zhǎng)度至少能讓移植物進(jìn)入2.0 cm以上。ACL脛骨側(cè)附麗不過(guò)多清理,屈膝90°,在前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束之間定點(diǎn),建立全脛骨隧道。

1.3.5 移植物的導(dǎo)入和固定

先將PCL移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi),再將ACL 移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi),在脛骨側(cè)分別抽緊前后交叉韌帶移植物,反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)30次。在膝關(guān)節(jié)中立位,先用界面螺釘固定PCL,再用界面螺釘固定ACL。最后關(guān)節(jié)鏡下再次探查重建韌帶的位置、張力和穩(wěn)定性。

1.3.6 MCL上止點(diǎn)斷裂小切口錨釘固定

以股骨內(nèi)上髁頂部為中心做小切口,顯露MCL上止點(diǎn)撕裂端,1～2枚錨釘固定斷端。

圖1～圖3示女性,36歲,車(chē)禍傷ACL、PCL、MCL斷裂,行一期關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建和內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)修復(fù)。

圖1 術(shù)前冠狀位(左)和矢狀位(右)MRI

Fig.1MRIcoronalview(left)andsagittalview(right)Pre-operation

圖2 關(guān)節(jié)鏡下斷裂形態(tài)(左)和移植物(右)

Fig.2Arthroscopicviewoftornligament(left)andgrafttendon(right)

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)計(jì)劃

圖3 術(shù)后正位(左)和側(cè)位X線片(右)

Fig.3Positive(left)andlateralX-rayfilm(right)pest-operation

手術(shù)后對(duì)各個(gè)患者實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。(1) 拐杖和可調(diào)節(jié)式支具固定。(2) 負(fù)重要求:術(shù)后1周患肢在支具保護(hù)下扶雙拐部分負(fù)重下地,4～6周完全負(fù)重。半年內(nèi)禁止深蹲。(3) 膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉:要求4周達(dá)90°,8周達(dá)110°,8周后過(guò)120°,12周以后逐漸達(dá)正常屈曲度。練習(xí)后冷敷10～15 min。(4) 股四頭肌力量訓(xùn)練。(5) 工作及運(yùn)動(dòng)恢復(fù):術(shù)后6個(gè)月,嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練后再進(jìn)行4～6周各種運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性訓(xùn)練后,逐步恢復(fù)慢跑、騎自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)。一般來(lái)說(shuō),1年后肌肉力量及各種協(xié)調(diào)能力才能逐漸恢復(fù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

患者切口均Ⅰ/甲愈合,無(wú)早期并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均由作者隨訪,27例患者術(shù)后隨訪6～32個(gè)月,平均(18±7.8)個(gè)月,患者軸移試驗(yàn)均陰性,24例(88.9%)患者Lanchman試驗(yàn)為陰性。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的前向松弛度差值、術(shù)后Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分及IKDC主觀評(píng)分較術(shù)前有明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的廣泛開(kāi)展,以及交通事故發(fā)生率的上升,前后交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者也逐漸多見(jiàn)。這種患者的膝關(guān)節(jié)往往出現(xiàn)明顯不穩(wěn)、股四頭肌萎縮,并可繼發(fā)半月板撕裂和骨關(guān)節(jié)炎,早期傳統(tǒng)的非手術(shù)治療或切開(kāi)重建前后交叉韌帶,常常會(huì)遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和固定材料的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下重建和修復(fù)膝關(guān)節(jié)多組韌帶損傷的手術(shù)方法能極大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,保留膝關(guān)節(jié)功能,減少膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板等繼發(fā)性損傷的發(fā)生率,因而逐漸被接受和應(yīng)用[1-3]。

目前,對(duì)于多組韌帶損傷的治療時(shí)間和方式仍然存在爭(zhēng)議,最主要的問(wèn)題是進(jìn)行一期重建和修補(bǔ)還是分期重建和修補(bǔ)。有學(xué)者認(rèn)為,多組韌帶一期全部修復(fù)術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、功能受限,因此主張一期先行PCL及MCL重建,待關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善后再二期行ACL重建。然而更多研究表明,多組韌帶損傷行一期修復(fù)和修補(bǔ)能使膝關(guān)節(jié)較好恢復(fù)穩(wěn)定性,有效地減少膝關(guān)節(jié)迅速退化[4-5]。手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為受傷后3周內(nèi),早期手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能的改善程度明顯優(yōu)于延期手術(shù)[6-7]。

表1 27例患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能比較

本研究所選取的27例患者均是在受傷后3周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶結(jié)合切開(kāi)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,術(shù)后隨訪臨床效果滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為,傷后3周內(nèi),只要積極術(shù)前訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可達(dá)120°,股四頭肌無(wú)明顯萎縮,而且組織腫脹已逐漸消退,具備一期修復(fù)的條件;其次,一期處理可縮短患者的治療時(shí)間及周期;再次,膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變?nèi)绻悠谥委?可能會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨等繼發(fā)損傷,進(jìn)而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。

筆者同時(shí)認(rèn)為,前、后交叉韌帶同時(shí)斷裂時(shí)韌帶要重建成功,其中維持膝關(guān)節(jié)中立位尤為關(guān)鍵。因前后方向上穩(wěn)定性缺失,一期重建時(shí)韌帶張力相互影響,不可能完全恢復(fù)正常,但應(yīng)避免伸膝位拉緊狀態(tài)下重建PCL,以免移植肌腱應(yīng)力過(guò)高導(dǎo)致過(guò)早失效。有學(xué)者提出自己的不同觀點(diǎn)。Mariani等[8]提出在屈膝30°～ 45° 同時(shí)拉緊前、后交叉韌帶,以股骨髁遮擋外側(cè)半月板前角的游離緣為標(biāo)準(zhǔn)。彭亮權(quán)等[9]同時(shí)重建兔的ACL 及PCL,行伸屈等長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)、前后位移實(shí)驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn),認(rèn)為屈曲60°時(shí)行韌帶固定效果最佳。至于臨床上采用何種角度及方式固定重建韌帶能夠維持膝關(guān)節(jié)中立位以實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)最大穩(wěn)定性,尚需進(jìn)一步解剖及實(shí)驗(yàn)研究。

對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶的處理,筆者認(rèn)為,如果前、后交叉韌帶重建時(shí)未修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)Ⅲ度損傷,可造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)向不穩(wěn)定,導(dǎo)致重建韌帶松弛或界面螺釘松動(dòng),最終引起膝關(guān)節(jié)前、后向垂直與旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,影響手術(shù)療效。手術(shù)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)提供一個(gè)相對(duì)更穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境與更接近正常的解剖結(jié)構(gòu),使得內(nèi)側(cè)副韌帶在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的張力環(huán)境下愈合,改善了韌帶愈合的質(zhì)量,彈性更加接近正常韌帶,彌補(bǔ)了內(nèi)側(cè)副韌帶自然愈合后下降的力學(xué)性能。Lubowitz等[10]通過(guò)系統(tǒng)性回顧研究,提出大部分內(nèi)側(cè)副韌帶損傷均能縫合修復(fù),并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;然而對(duì)于慢性?xún)?nèi)側(cè)副韌帶斷裂或不能縫合的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷則需要重建治療。

多組受損韌帶重建和修補(bǔ)是比較復(fù)雜的,尤其重建順序存在一定的爭(zhēng)議。筆者的重建和修補(bǔ)順序:(1) PCL脛骨隧道;(2) PCL股骨隧道;(3) ACL股骨隧道;(4) ACL脛骨隧道;(5)移植物置入(異體肌腱重建PCL,自體肌腱重建ACL);(6)膝關(guān)節(jié)中立位脛骨側(cè)固定(先固定PCL,后固定ACL);(7) MCL上止點(diǎn)斷裂小切口錨釘固定。

本回顧性研究提示,采用的一期關(guān)節(jié)鏡下重建前、后交叉韌帶和修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶,臨床效果可靠,不失為一種治療膝關(guān)節(jié)多組韌帶損傷的較好方法,具有治療周期短,康復(fù)快、顯著改善關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。但本研究為回顧性小樣本研究,隨訪時(shí)間較短,因此有待前瞻性、多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證膝關(guān)節(jié)多組韌帶損傷的最佳治療方案。