王 飛,黃海濤,沈 亮,陸晨希,仲崇俊

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心外科,南通 226001

低氧血癥是不停跳冠狀動(dòng)脈(冠脈)搭橋術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,是影響冠脈搭橋患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[1]。冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥?？沙掷m(xù)到術(shù)后數(shù)天甚至更長(zhǎng),進(jìn)而引起或誘發(fā)心血管、腦或傷口并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加,嚴(yán)重的低氧血癥處理不當(dāng)還可危及患者的生命安全,直接影響手術(shù)后患者的存活及預(yù)后[2]。烏司他丁作為一個(gè)廣譜的酶抑制劑,可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),改善心臟術(shù)后患者肺、腎等重要臟器功能[3]。本研究擬探討烏司他丁在不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心外科接受不停跳冠脈搭橋手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的患者共40例(圍手術(shù)期無(wú)急性心肌梗死,術(shù)前戒煙兩周以上,既往無(wú)胸部手術(shù)史及肺部慢性疾病史,術(shù)前均行胸部CT排除肺部器質(zhì)性疾病,術(shù)前血?dú)夥治鰺o(wú)明顯低氧血癥及二氧化碳蓄積,心功能2級(jí)以上,無(wú)嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重肝腎功能異常等)。男29例,女11例,年齡51～77歲,平均(63.3±6.9)歲。既往有高血壓病史27例,有糖尿病病史18例,吸煙史21例。手術(shù)由固定的外科醫(yī)師和麻醉師完成。采用標(biāo)準(zhǔn)前胸正中切口,取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈作為橋血管,術(shù)中用蘇州安邁一次性使用心臟搭橋手術(shù)輔助器械套包限制局部心肌運(yùn)動(dòng),用吹入CO2和生理鹽水的噴霧器沖洗靶血管以確保無(wú)血手術(shù)野。常規(guī)留置胸腔、心包、縱隔引流管,接無(wú)菌水封瓶。充分止血后關(guān)胸。全部患者移植橋血管1～5根,平均(3.47±0.88)根?；颊咝g(shù)后氣管插管返回監(jiān)護(hù)室,接MAQUTE呼吸機(jī),以IPPV模式通氣,吸氧濃度(FiO2)設(shè)為0.4～0.6,PEEP設(shè)為3～8 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa),呼吸次數(shù)12～18次/min,I∶E設(shè)定為1∶(1.5～2),根據(jù)術(shù)后血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),丙泊酚鎮(zhèn)靜,RASS評(píng)分≤-4分,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后立即行X線胸片檢查排除氣胸及胸腔積液。急診血常規(guī)血紅蛋白大于90 g/L。并予血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定、擴(kuò)冠脈、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降低氧耗、抗感染、補(bǔ)液等治療。

1.2 低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在不停跳冠脈搭橋患者術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室,機(jī)械通氣的情況下,立即留取動(dòng)脈血,行血?dú)夥治?氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2)低于200者,即可診斷為低氧血癥。所有患者均需排除是否為痰堵、胸腔積液、肺不張、貧血、心功能不全導(dǎo)致的肺水腫等所引發(fā)的低氧血癥。

1.3 治療方法

將術(shù)后低氧血癥的患者隨機(jī)分為兩組,即實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各20例。兩組均給予正規(guī)的術(shù)后管理,治療方案相同。在上述基礎(chǔ)上,實(shí)驗(yàn)組予烏司他丁(天普洛安,廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040476,10萬(wàn)U/只)30萬(wàn)U溶于30 mL生理鹽水中,q8h,30 min緩慢靜脈泵入,對(duì)照組患者給予等劑量生理鹽水泵入。

1.4 臨床與檢測(cè)指標(biāo)

觀察治療前后患者的生命體征,患者治療前,治療后4 h、24 h、48 h、72 h留取動(dòng)脈血,立即行血?dú)夥治?記錄氧分壓。同時(shí)留取動(dòng)脈血約8 mL,取3 mL送檢驗(yàn)科檢測(cè)BNP及肌鈣蛋白I;剩余動(dòng)脈血以2 500 r/min離心10 min,分裝血漿貯藏于-70 ℃低溫冰箱內(nèi),于3個(gè)月內(nèi)采用Human TNF alpha ELISA Kit測(cè)定IL-6、IL-8、IFN-α。觀察氣管插管時(shí)間及ICU滯留時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和治療組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。治療前,兩組的IL-6、IL-8、IFN-α、BNP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后T1、T2、T3、T4點(diǎn),IL-6,IL-8,IFN-α、BNP較對(duì)照組下降(P<0.05),cTnI在T0、T1時(shí)與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05),T2、T3、T4時(shí)較對(duì)照組下降(P<0.05),見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組的氧合指數(shù)較對(duì)照組有改善(P<0.05),見(jiàn)表3。氣管插管時(shí)間及ICU滯留時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

3 討論

表1 兩組一般資料對(duì)比

表2 兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)的對(duì)比

注：與對(duì)照組比較,(1)P<0.05。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)的對(duì)比

注：與對(duì)照組比較,(1)P<0.05。

表4兩組患者氣管插管時(shí)間與ICU滯留時(shí)間

Tab.4ComparisonofthetimeofendotrachealintubationanddurationofICUstaybetweentwogroups

觀察指標(biāo)對(duì)照組治療組P值氣管插管時(shí)間/h25.8±8.914.4±7.5<0.05ICU滯留時(shí)間/h45.2±9.226.7±8.5<0.05

低氧血癥是不停跳冠脈搭橋術(shù)后的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,是影響冠脈搭橋患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥與心肌缺血再灌注后快速應(yīng)答產(chǎn)生大量的氧自由基及炎性介質(zhì)致心肺功能惡化密切相關(guān)[4]。烏司他丁是由143個(gè)氨基酸組成的酸性糖蛋白,從健康男性尿中分離純化而得。它有多種特殊的藥理作用,具有兩個(gè)活性功能區(qū),且不完全重疊,均有很廣的抗酶譜,能夠同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性或非競(jìng)爭(zhēng)性抑制多種水解酶活性及炎性介質(zhì)的釋放[5]。本研究通過(guò)臨床觀察并結(jié)合既往報(bào)道[6]認(rèn)為,不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥與全身炎癥反應(yīng)、心肌缺血再灌注后產(chǎn)生大量的氧自由基及炎性介質(zhì)致心功能惡化密切相關(guān)[6]。試驗(yàn)證實(shí),烏司他丁可抑制不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者的TNF-α、IL-6、IL-8的增高,降低炎癥反應(yīng),從而抑制機(jī)體的過(guò)度炎性反應(yīng),減少組織細(xì)胞損傷,改善組織循環(huán)灌注,減輕肺內(nèi)炎性反應(yīng),改善肺血管的通透性,減輕肺充血、水腫和滲出程度,改善肺的氧合指數(shù)。

cTnI是心肌損傷最敏感和最特異的指標(biāo),在普通心肌梗死中,cTnI的釋放呈單向時(shí)間依賴曲線:3～8 h升高,12～24 h達(dá)到峰值。冠脈搭橋術(shù)cTnI升高與一般意義上的心肌梗死不同,這一方面與搭橋手術(shù)中的微小心肌梗死有關(guān),另一方面與手術(shù)損傷局部心肌導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的cTnI釋放入血有關(guān),故冠脈搭橋術(shù)后cTnI迅速升高[7]。兩組患者的手術(shù)由固定的外科醫(yī)師和麻醉師完成,在術(shù)前一般臨床情況和手術(shù)方式、手術(shù)搭橋血管數(shù)及手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后早期4 h兩組早期cTnI無(wú)顯著差異。但隨著術(shù)后心肌缺血再灌注的影響,氧自由基及炎癥因子的釋放,心肌損傷進(jìn)一步加重,cTnI進(jìn)一步升高。故早期,兩組cTnI無(wú)顯著差異,但術(shù)后24 h的水平較對(duì)照組要低,可能與烏司他丁抑制了心肌缺血再灌注損傷中的炎癥因子,減少了心肌損傷。BNP是國(guó)際上公認(rèn)的心功能衰竭的重要血漿標(biāo)志物,其水平與手術(shù)引發(fā)的左室負(fù)荷及室壁張力的改變呈正比。心肌缺血再灌注損傷對(duì)心肌的抑制作用,致使腦鈉肽釋放增加。烏司他丁組BNP較對(duì)照組明顯下降,說(shuō)明烏司他丁對(duì)不停跳冠脈搭橋手術(shù)后心功能的改善有一定作用,這可能與降低全身炎癥反應(yīng)、減少心肌損傷密不可分。

綜上所述,不停跳冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者應(yīng)用烏司他丁治療可以降低其炎癥因子水平,降低炎癥反應(yīng),改善心肺功能。