施官秀，苗永琴，劉 琴

（貴州黔西南州人民醫(yī)院，貴州 興義 562400）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的應(yīng)用不再局限于單純的急、慢性腎衰患者，在其他急危重癥疾病的搶救與治療中都起到了重要作用，在這些疾病中，如果缺乏CRRT干預(yù)治療，即使用很強(qiáng)的治療手段，可能患者也難轉(zhuǎn)危為安。CRRT是一種每天24h或接近24h進(jìn)行的一種連續(xù)性體外血液凈化治療方法[1]，不僅在一定程度上代替腎臟功能，并且能維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，溶質(zhì)清除率高，同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平衡危重患者內(nèi)環(huán)境能持久穩(wěn)定，為患者的綜合治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。自2014年1月，我科醫(yī)護(hù)聯(lián)合應(yīng)用PDCA循環(huán)在重癥CRRT患者管理中的應(yīng)用，逐步規(guī)范CRRT患者管理，取得了滿意效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年-2016年入住重癥醫(yī)學(xué)科行CRRT治療的患者為調(diào)查研究對(duì)象，分析在行CRRT治療時(shí)科室存在問題，應(yīng)用PDCA循環(huán)針對(duì)存在問題采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)行CRRT治療患者管理綜合能力。

1.2 方法

PDCA循環(huán)是用于質(zhì)量管理并循環(huán)不止的一種管理工作程序[1],主要內(nèi)容包括：計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、行動(dòng)（Action）四個(gè)步驟，對(duì)每次檢查結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以推廣，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一PDCA循環(huán)，以上四個(gè)步驟周而復(fù)始的進(jìn)行，直到問題解決。

1.2.1 CRRT現(xiàn)狀分析 自建科以來，我科行CRRT治療患者是由我院血液透析室完成，隨著每年收治重癥患者的增加，需行CRRT治療的患者亦不斷在增加，CRRT已成為救治重癥患者不可缺少的手段之一。然而，醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT在危重患者中的搶救、治療、護(hù)理及管理的能力有待于進(jìn)一步提高，科室對(duì)CRRT相關(guān)的人、財(cái)、物管理均不規(guī)范，相關(guān)知識(shí)不掌握，師資力量不足，無相關(guān)的制度、流程和規(guī)范，我科CRRT現(xiàn)狀如下：

從上圖可知，我科醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT管理、相關(guān)知識(shí)掌握、操作規(guī)范等均存在很多不足之處。

1.2.2 規(guī)范科室CRRT管理

1.2.2 .1P（計(jì)劃）科室成立了CRRT醫(yī)護(hù)管理小組，選派醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)、外進(jìn)修學(xué)習(xí)CRRT使用技術(shù)，同時(shí)，根據(jù)2011年中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《ICU血液凈化指南》[3]，制定科室標(biāo)準(zhǔn)化CRRT技術(shù)協(xié)議、CRRT工作人員制度、職責(zé)。

1.2.2 .2 D(執(zhí)行）成立科內(nèi)的CRRT專業(yè)小組，同時(shí)在血液透析科老師指導(dǎo)下，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CRRT原理、適應(yīng)癥、CRRT設(shè)備操作、報(bào)警和故障處理、血管通路類型建立、液體管理、抗凝、置換液的配制和調(diào)整、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)血標(biāo)本監(jiān)測(cè)、護(hù)理管理和醫(yī)療記錄書寫等進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT治療、監(jiān)護(hù)、管理等相關(guān)知識(shí)有一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)，通過模擬上機(jī)、相關(guān)知識(shí)講解，進(jìn)行全員考核再評(píng)估，篩選出對(duì)CRRT掌握能力好的醫(yī)護(hù)人員，分配到組內(nèi)，負(fù)責(zé)組內(nèi)CRRT患者治療，帶領(lǐng)其他成員開展CRRT治療。并將CRRT使用技術(shù)納入科室教學(xué)計(jì)劃，按計(jì)劃定期向全體人員講授CRRT相關(guān)知識(shí)，逐步使全體人員掌握CRRT使用技術(shù)。

1.2.2 .3 C（檢查）對(duì)治療過程中進(jìn)行質(zhì)量控制，根據(jù)CRRT相關(guān)指南和規(guī)范，制定醫(yī)護(hù)CRRT操作規(guī)范核查表，控制每一個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)，保障CRRT治療患者安全，醫(yī)生組由科主任或核心CRRT醫(yī)生對(duì)治療前評(píng)估、知情同意書、適應(yīng)癥把握、處方計(jì)量、抗凝方案、液體平衡和容量管理、故障排除、醫(yī)療記錄等等進(jìn)行質(zhì)量控制；護(hù)理組由護(hù)士長(zhǎng)或核心CRRT護(hù)理人員對(duì)血管通路維護(hù)，置換液配制，相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè)，故障報(bào)警和并發(fā)癥處理，監(jiān)護(hù)記錄及院感防控等進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)質(zhì)控中存在的問題及時(shí)反饋個(gè)人，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT治療、護(hù)理、監(jiān)護(hù)能力得到不斷提高。

1.2.2 .4 A（行動(dòng)）治療結(jié)束后，均需對(duì)該次治療目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)治療存在不足進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，再次采取相應(yīng)的干預(yù)措施，使我科的CRRT治療技術(shù)得到推廣及提高。自2014年以來，每年收治患者及行CRRT治療的患者不斷在增加，經(jīng)過三年的理論、技能培訓(xùn)，相關(guān)知識(shí)的考核及工作中質(zhì)量控制，醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT使用操作、監(jiān)護(hù)技術(shù)、基礎(chǔ)知識(shí)有了很大的提高，應(yīng)用CRRT相關(guān)知識(shí)調(diào)查表對(duì)醫(yī)護(hù)人員CRRT使用操作技能、監(jiān)護(hù)技術(shù)、基礎(chǔ)知識(shí)、心理等進(jìn)行問卷調(diào)查，從不知曉、了解、熟悉、掌握等方面對(duì)46名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果如下：

備注：本次調(diào)查問卷共發(fā)放46份，收回46份，共20個(gè)小題，第19題為心理壓力測(cè)試題，第20題為開放試題

從調(diào)查結(jié)果看出：醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT相關(guān)知識(shí)掌握率、熟練率、了解率都有不同程度增加，不知曉率降低，通過系統(tǒng)的PDCA循環(huán)管理，醫(yī)護(hù)人員在理論、技能、監(jiān)護(hù)水平均有很大的提高，對(duì)患者行CRRT治療時(shí)心理壓亦明顯降低。

2 結(jié) 果

通過近三年的理論、技能培訓(xùn)及質(zhì)控中的不斷總結(jié)，規(guī)范了科室CRRT人、財(cái)、物管理，醫(yī)護(hù)人員在CRRT使用操作、監(jiān)護(hù)技術(shù)、基礎(chǔ)知識(shí)有了很大的提高，對(duì)CRRT治療適應(yīng)癥的把握不再是單純的急慢性腎衰患者，而是拓展到多臟器功能障礙的患者。通過不斷選派醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)外學(xué)習(xí)，目前我科10名醫(yī)生已取得重癥醫(yī)生資質(zhì)，6名護(hù)士取得CRRT專科資質(zhì)，發(fā)表CRRT相關(guān)文章2篇，做CRRT患者均無導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生?；颊叩木戎纬晒β什粩嗟玫教岣撸昧嘶颊吆图覍俸迷u(píng)，收到錦旗10余面，感謝信1封。

3 小 結(jié)

PDCA循環(huán)管理是一種有起點(diǎn)、無終點(diǎn)的開放式循環(huán)管理策略，要求全體醫(yī)護(hù)人員共同參與，不但能提高醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)CRRT的各種知識(shí)，還能提高醫(yī)護(hù)人員積極性。應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)CRRT患者進(jìn)行質(zhì)量控制，提高科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)亦提高了重癥患者的救治成功率，使患者生命得到延續(xù)，增強(qiáng)了醫(yī)院聲譽(yù)。我科對(duì)CRRT在重癥患者中的應(yīng)用雖取得了應(yīng)有成效，但一部分行CRRT治療是非預(yù)計(jì)性下機(jī)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT相關(guān)知識(shí)掌握程度，在治療過程中的監(jiān)護(hù)能力，如何預(yù)防非預(yù)計(jì)性血路停止，對(duì)患者治療可能存在風(fēng)險(xiǎn)等預(yù)見性均有待于進(jìn)一步增強(qiáng)。