周海兵 羅志軍 陳慶軍 江開明

強直性脊柱炎（AS）往往會累及中軸骨骼，是一種比較常見的慢性進展性疾病，有較高的致殘率，特征為骶髂關(guān)節(jié)與脊柱受累[1]。該病患者多有進行性脊柱與髖關(guān)節(jié)強直等，進展到晚期可能會發(fā)生膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重強直，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，近年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在強直性脊柱炎中逐漸開展，但多數(shù)研究報道的是近期療效，對中、遠(yuǎn)期療效報道較少[2]。本文探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強直性脊柱炎的中期與遠(yuǎn)期療效，報道如下。

1 臨床資料

2014年10月—2017年10月我院收治的強直性脊柱炎患者66例，均有患側(cè)髖關(guān)節(jié)僵直與屈曲畸形表現(xiàn)，術(shù)前X線檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)符合強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床資料完整，簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重心肝腎等臟器病變，隨訪不足6個月者。按照隨機數(shù)表法分為兩組：理療組33例，男18例，女15例；年齡 16～49 歲，平均（33.8±4.6）歲；病程 1～24年，平均（8.5±4.5）年。手術(shù)組 33例，男 19例，女 14例；年齡 18～48歲，平均（33.2±4.9）歲；病程 1～25 年，平均（8.9±4.3）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 治療方法 理療組患者接受理療治療，予以水盆浴、熱水浴或淋浴等增強局部血液循環(huán)，放松肌肉，緩解疼痛，促進關(guān)節(jié)活動，維持正常功能，避免畸形；同時，做好日常姿勢訓(xùn)練，晝夜臥硬板床，取仰臥位，輪流交替?zhèn)扰P位，避免長期一個姿勢誘發(fā)壓瘡；采取磁療、音頻治療、熱療等方案，療程3個月。手術(shù)組接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，實施持續(xù)硬膜外麻醉后，從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，有髖關(guān)節(jié)屈曲畸形則實施髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)周圍攣縮軟組織充分松解，將骨內(nèi)收肌切斷后，松解縫匠肌與股四頭肌，必要情況下將髂腰肌切斷；無髖關(guān)節(jié)屈曲畸形者則實施后外側(cè)入路。存在髖關(guān)節(jié)纖維或骨性融合，則實施大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)，充分顯露髖關(guān)節(jié)，然后從股骨小轉(zhuǎn)子1cm處實施股骨頸截骨術(shù)，切碎后將股骨頭取出。維持髖臼緣15°前傾角，將股骨頸截除，用髖臼銼將股骨頭研磨至真臼，然后采取骨水泥型、非骨水泥型假體，以及髖臼非骨水泥與股骨柄骨水泥等混合固定。固定術(shù)后常規(guī)留置引流，術(shù)后48～72h將引流管拔除。此外，術(shù)后采取抗生素預(yù)防性治療，一般5～7d，術(shù)后2周評價療效。所有患者均隨訪6個月以上。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 測定兩組患者治療前、治療后、隨訪1個月、6個月時髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度（方法：患者于硬板床平臥位，如膝關(guān)節(jié)屈伸畸形，可臥于床邊，小腿下垂，以排除膝關(guān)節(jié)屈曲畸形因素），大腿軸線與硬板床平行0度，表示無畸形，大腿不能平放，表示存在屈曲畸形，其軸線與硬板床夾角即屈曲畸形度數(shù)）、髖關(guān)節(jié)活動度（主要測定髖關(guān)節(jié)屈曲活動度，正常范圍 130～140°）、髖關(guān)節(jié) Harris評分[4]，評價治療前后疼痛情況，記錄隨訪6個月不良反應(yīng)。髖關(guān)節(jié)Harris評分涉及疼痛、畸形、系鞋帶、活動度、行走時輔助、坐椅子、穿襪子等10個方面，總評分100分，評分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。采取視覺模擬評分法[5]評價治療前與治療后疼痛情況，其中0分為完全無痛、10分為劇烈疼痛無法忍受，評分越高則疼痛越劇烈。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度比較兩組患者治療前髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后、隨訪 1個月、6個月時手術(shù)組明顯優(yōu)于理療組（P＜0.01），見表1。

3.2 兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者治療前髖關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞?0.05），治療后、隨訪1個月、6個月時手術(shù)組顯著優(yōu)于理療組（P＜0.01），見表 2。

表1 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度比較（度，±s）

表1 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度比較（度，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

組別手術(shù)組理療組例數(shù)33 33 t P治療前28.93±3.28 28.99±3.23 0.0749 0.9405治療后12.29±2.10*18.64±2.93*10.1191 0.0000隨訪1個月7.62±1.04*13.28±1.56*17.3419 0.0000隨訪6個月5.47±0.86*8.33±1.32*10.4285 0.0000

表2 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度比較（度，±s）

表2 兩組強直性脊柱炎患者治療前后髖關(guān)節(jié)活動度比較（度，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

組別手術(shù)組理療組例數(shù)33 33 t P治療前35.44±5.23 35.30±5.18 0.1092 0.9133治療后100.48±12.02*84.49±7.59*6.4615 0.0000隨訪1個月120.39±10.43*100.11±9.03*7.4092 0.0000隨訪6個月134.34±3.41*123.34±5.69*7.9094 0.0000

3.3 兩組患者治療前后Harris評分比較 兩組患者治療前Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后、1個月、6個月時隨訪手術(shù)組顯著優(yōu)于理療組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組強直性脊柱炎患者治療前后Harris評分比較（分，±s）

表3 兩組強直性脊柱炎患者治療前后Harris評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

組別手術(shù)組理療組例數(shù)33 33 t P治療前40.98±8.41 41.02±8.38 0.0193 0.9846治療后90.43±4.34*73.87±6.59*12.0559 0.0000隨訪1個月93.28±3.31*80.45±4.55*13.0989 0.0000隨訪6個月96.58±2.17*90.86±2.39*10.1788 0.0000

3.4 兩組患者治療前后疼痛情況比較 兩組患者治療前疼痛比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后手術(shù)組疼痛明顯輕于理療組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組強直性脊柱炎患者治療前后疼痛情況比較[例（%）]

3.5 兩組患者隨訪6個月不良反應(yīng)情況比較 兩組患者隨訪6個月，手術(shù)組有1例假體松動，理療組有1例肺部感染（因胸廓受累所致肺部感染）、1例血小板降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.3492，P=0.5545）。

4 討論

強直性脊柱炎屬于比較常見的疾病，以腰骶部疼痛與僵硬為主要表現(xiàn)，進展到晚期則可能有脊柱強直與關(guān)節(jié)多處病變[6]。我國強直性脊柱炎發(fā)病率約為0.1～0.3%[7]，且三分之一患者會出現(xiàn)永久性的關(guān)節(jié)功能喪失，生活質(zhì)量顯著下降，導(dǎo)致患者負(fù)面情緒較大，出現(xiàn)失落、焦慮，甚至是輕生等念頭[8]。強制性脊柱炎致殘率較高，主要在于髖關(guān)節(jié)受累后容易誘發(fā)畸形與強直，而數(shù)據(jù)庫資料[9]顯示，按照BASRI評分，強直性脊柱炎患者中有30%患者屬于中度髖關(guān)節(jié)受累，15～20%為重度髖關(guān)節(jié)受累，5～8%需接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且一半為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，才能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，避免另一側(cè)髖關(guān)節(jié)強直加重。藥物治療、理療在強直性脊柱炎中有一定效果，但并不理想，近幾年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成熟，在強直性脊柱炎中顯示有不錯的效果[10]。但是一些研究[11]指出對于年輕患者因髖關(guān)節(jié)使用頻繁，活動度大，采取這種手術(shù)方案處理容易發(fā)生假體磨損等并發(fā)癥，從而造成術(shù)后翻修率較高。針對強直性脊柱炎治療，還應(yīng)綜合考慮手術(shù)治療的好處，以及遠(yuǎn)期功能康復(fù)等，從而設(shè)計出合理與有效的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方案。目前，我國采取二次截骨的方式處理，因強制性關(guān)節(jié)炎患者髖關(guān)節(jié)受損后晚期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，甚至消失，使股骨頭和髖臼融合在一起，二者真正分界線難以明確。傳統(tǒng)截骨方式無法判斷真正的髖臼位置，也無法準(zhǔn)確掌握髖臼成形方向，為此采取二次截骨的方式處理，先從股骨小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm截骨，使得髖關(guān)節(jié)脫位，之后第二次截骨，截除多余股骨頸，便于充分顯露視野，使得手術(shù)治療更順利[12]。在手術(shù)治療期間軟組織松解方案選擇至關(guān)重要，因長期纖維性或骨性融合髖關(guān)節(jié)周圍韌帶有組織粘連或攣縮，手術(shù)需恢復(fù)肢體長度與患肢活動需松解軟組織。第一，屈曲位強直，這種情況應(yīng)大面積松解關(guān)節(jié)前面軟組織；第二，＞45°屈曲攣縮，避免坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)牽拉傷，減少患肢立即伸直；第三，伸直位強直[13]，術(shù)中可松解有限的軟組織；第四，術(shù)中可結(jié)合Shuck試驗、穩(wěn)定試驗等判斷軟組織的緊張度與平衡度。此外，截骨后暴露的股骨頭中心可根據(jù)髖臼中心及閉孔上緣與坐骨等處理髖臼與定位。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組髖關(guān)節(jié)屈曲畸形程度、髖關(guān)節(jié)活動度、Harris評分治療后、隨訪1個月、6個月時均優(yōu)于理療組（P＜0.05）；治療后手術(shù)組疼痛明顯輕于理療組（P＜0.05）；兩組患者隨訪6個月均有不良反應(yīng)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)果與同類研究相似[14-15]。

綜上所述，強直性脊柱炎患者采取人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可以更好地改善患者的中遠(yuǎn)期療效，使得髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。