何時(shí)軍 張小鷗 林苗苗 吳洋洋

手足口病是由多種腸道病毒引起的一種常見(jiàn)急性傳染病，多發(fā)于嬰幼兒，傳染性強(qiáng)，短期內(nèi)即可造成大流行[1]。屬中醫(yī)“時(shí)疫”和“溫病”范疇。手足口病絕大多數(shù)1周內(nèi)痊愈，具有自限性，但是，一旦并發(fā)神經(jīng)源性肺出血，即便應(yīng)用呼吸機(jī)，多于數(shù)小時(shí)內(nèi)心跳驟停[2-3]，病情發(fā)展突然，對(duì)兒科醫(yī)生是巨大挑戰(zhàn)。1998年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，2008年和2010年我國(guó)大陸均發(fā)生較大規(guī)模手足口病疫情，死亡人數(shù)多[1，4]。關(guān)于疫病暴死，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》論述：“凡此少陽(yáng)司天之政，……，善暴死?！蔽覀冄芯苛?008—2016年我院手足口病肺出血患兒發(fā)病年份、運(yùn)氣時(shí)段、時(shí)辰，試圖從內(nèi)經(jīng)五運(yùn)六氣中找到發(fā)病規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月1日—2016年12月31日入住我院兒童急診搶救室、感染科或重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），診斷手足口病合并肺出血病患兒60例，男41 例，女 19 例，男女比例 2.1∶1，年齡 2 個(gè)月～4 歲，平均16.5個(gè)月，以1～2歲年齡組最多。均無(wú)心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病或慢性病病史。死亡人數(shù)合計(jì)46例，病死率76.7%。其中住院死亡19例，放棄治療后死亡27例，死亡年齡多小于3歲，以6個(gè)月～2歲居多，平均年齡17.8個(gè)月。19例住院死亡者均經(jīng)過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣，肺出血后平均存活時(shí)間45min～96h，平均19.2h。14例存活患兒，平均住院時(shí)間48.1天，平均上機(jī)時(shí)間14.3天。49例行咽拭子或肛拭子腸道病毒核酸檢測(cè)，EV71陽(yáng)性44例，陽(yáng)性率89.8%，3例EV71陰性，2例腸道病毒陽(yáng)性，但未檢測(cè)到EV71、CAV16。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合衛(wèi)生部制定的《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》手足口病合并肺出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 內(nèi)經(jīng)五運(yùn)六氣論述暴死時(shí)間 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》論述善暴死有四處：（1）陽(yáng)明之政，二之氣，厲大至，民善暴死。（2）少陽(yáng)之政，三之氣，民病熱中，……，善暴死。（3）少陽(yáng)所至為暴注瞤瘈，暴死。（4）火郁之發(fā)，……，善暴死，其氣四。

研究時(shí)間2008年—2016年涵蓋了太陰之政（2009己丑年、2015乙未年）、少陰之政（2008戊子年、2014甲午）、少陽(yáng)之政（2010庚寅年、2016丙申年）、陽(yáng)明之政（2011辛卯年）、厥陰之政（2013癸巳年、2014甲午年）、太陽(yáng)之政（2012壬辰年）、和火郁之發(fā)（2008戊子年）。2008年四之氣、2010年、2016年三之氣、2011年二之氣是內(nèi)經(jīng)所記載的善暴死年月份。而2008年既是少陰之政，又是火郁之發(fā)。主氣屬于固定的地氣，每年分為六步，每步約六十日又八十七刻半，其次序?yàn)椋撼踔畾庳赎庯L(fēng)木、二之氣少陰君火、三之氣主氣少陽(yáng)相火、四之氣太陰濕土、五之氣陽(yáng)明燥金、終之氣太陽(yáng)寒水[6]。六氣的起始時(shí)間依據(jù)《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》“岐伯曰：求其至也，皆歸始春，未至而至，此謂太過(guò)，則薄所不勝，而乘所勝也，命曰氣淫，不分邪僻內(nèi)生工不能禁?！痹摱谓?jīng)文明確闡述五運(yùn)六氣始于立春。

1.4 研究方法 逐年統(tǒng)計(jì)2008年1月1日—2016年12月31日我院手足口病人數(shù)、手足口病肺出血病人數(shù)及構(gòu)成比。統(tǒng)計(jì)每年各步主氣時(shí)段手足口病肺出血人數(shù)。從子時(shí)開(kāi)始，將1天24小時(shí)分為4個(gè)時(shí)間段，分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)時(shí)間段內(nèi)肺出血人數(shù)。資料來(lái)源于院感科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。手足口病肺出血的好發(fā)年份、運(yùn)氣時(shí)段、時(shí)辰均以直條圖列出。

2 結(jié) 果

2.1 2008年—2016年我院手足口病肺出血好發(fā)年份 2008年1月1日—2016年12月31日我院手足口病肺出血發(fā)病人數(shù)排序前三位依次為2010年27例（45.0%），2008年 8例（13.3%）,2011年 8例（13.3%），見(jiàn)圖1。

圖1 2008年—2016年我院手足口病肺出血發(fā)病年份

2.2 2008年—2016年我院手足口病肺出血好發(fā)六氣時(shí)段 三之氣肺出血33例（55.0%），二之氣12例（20.0%），其余四個(gè)運(yùn)氣時(shí)段合計(jì)15例（25%），見(jiàn)圖2。

圖2 2008年—2016年我院手足口病肺出血各主氣時(shí)段發(fā)病例數(shù)

2.3 2008年—2016年我院手足口病肺出血好發(fā)時(shí)辰 按十二時(shí)辰順序?qū)?天分為4個(gè)時(shí)間段，23∶00～5∶00（子丑寅）肺出血發(fā)生率最高（53.3%），其余三個(gè)時(shí)間段發(fā)病人數(shù)呈遞減狀態(tài)，見(jiàn)圖3。

圖3 2008年—2016年我院手足口病肺出血發(fā)病時(shí)辰

3 討論

手足口病肺出血患兒均依賴氣管插管、機(jī)械通氣等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)以維持長(zhǎng)短不等時(shí)間，呂華坤等[7]報(bào)道從手足口病心率增快至死亡平均僅5小時(shí)，隋吉林等[8]報(bào)道從手足口病至死亡平均3天，故手足口病一旦肺出血實(shí)則為暴死病例。

2008年我國(guó)安徽省阜陽(yáng)地區(qū)手足口病暴發(fā)流行，死亡病例為EV71感染，死于肺水腫或肺出血[9]。日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、馬來(lái)西亞、新加坡流行病學(xué)研究[10]顯示，EV71每2～5年呈優(yōu)勢(shì)流行。五運(yùn)六氣理論準(zhǔn)確預(yù)測(cè)了2003年SARS演變過(guò)程[11]，也為探索手足口病肺出血死亡疫情的發(fā)病規(guī)律指明了新的方向。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》有關(guān)于疫病暴死論述：“凡此少陽(yáng)司天之政，……三之氣，天政布，炎暑至，少陽(yáng)臨上，雨乃涯。民病熱中，聾瞑血溢、膿瘡咳嘔、鼽衄渴嚏欠、喉痹目赤，善暴死?！焙汀胺泊岁?yáng)明司天之政，……二之氣，陽(yáng)乃布、民乃舒，物乃生榮。厲大至，民善暴死。”，還有“火郁之發(fā)，……善暴死?！北狙芯堪l(fā)現(xiàn)，2008年—2016年共九年時(shí)間，手足口病肺出血發(fā)病率前三位是2010年、2008年、2011年，不具有簡(jiǎn)單的周期性規(guī)律，但完全符合內(nèi)經(jīng)論述的善暴死年份。

吳生根等[12]統(tǒng)計(jì)77例手足口病死亡患兒，5～7月份占57.14%，呂華坤等[7]報(bào)道50%手足口病死亡病例發(fā)生在5月底6月初。本文結(jié)果三之氣肺出血占55.0%，二之氣占20.0%，其余四個(gè)運(yùn)氣時(shí)段合計(jì)占25.0%，可見(jiàn)絕大部分手足口病肺出血發(fā)生在三之氣即少陽(yáng)相火時(shí)段，完全符合《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“少陽(yáng)所至為暴注瞤瘈，暴死。”即少陽(yáng)相火來(lái)臨，易發(fā)暴死。

本結(jié)果顯示，23∶00～5∶00（子丑寅）肺出血發(fā)生率最高（32/60，53.3%），其余三個(gè)時(shí)間段發(fā)病人數(shù)呈遞減狀態(tài)。子時(shí)一陽(yáng)生，子為少陽(yáng)，也符合內(nèi)經(jīng)論述少陽(yáng)所至為暴注瞤瘈，暴死。研究[13]發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病患兒不具有心率、血壓、體溫的晝夜節(jié)律。EV71是高度嗜神經(jīng)病毒，下丘腦、腦干和頸髓被稱為是神經(jīng)源性肺水腫觸發(fā)區(qū)域[14]，而控制人體晝夜節(jié)律的生物鐘位于下丘腦視交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN），病毒入侵可能破壞了SCN，對(duì)晝夜節(jié)律的調(diào)控出現(xiàn)紊亂，造成一系列生理節(jié)律的脫節(jié)，帶來(lái)不良后果。由于晝夜節(jié)律的調(diào)控出現(xiàn)紊亂，故極易誘發(fā)兒茶酚胺瀑布樣釋放升高[3]。

1998戊寅年屬于少陽(yáng)之政，大運(yùn)是火運(yùn)太過(guò)，少陽(yáng)相火司天，三之氣主氣和客氣均為少陽(yáng)相火，從三個(gè)運(yùn)氣層面上火的運(yùn)氣疊加，火乘克金而邪傷肺，極易誘發(fā)肺出血。2010庚寅年，少陽(yáng)司天，三之氣主氣和客氣均為少陽(yáng)相火。2011辛卯年，少陰君火在泉，二之氣的主氣少陰君火，客氣少陽(yáng)相火。2008戊子年屬于火郁之發(fā)，大運(yùn)是火太過(guò)，司天少陰君火?？梢?jiàn)，這三年從大運(yùn)、司天與在泉、主氣與客氣等多個(gè)運(yùn)氣層面上有火的運(yùn)氣同化，導(dǎo)致火運(yùn)太過(guò)?！端貑?wèn)·氣交變大論》：“歲火太過(guò)，炎暑流行，肺金受邪。民病瘧，少氣、咳喘、血溢，血泄注下、嗌燥、耳聾、中熱、肩背熱，上應(yīng)熒惑星?！奔椿鹛^(guò)之年，肺受邪，易致肺咳喘、出血。

運(yùn)用內(nèi)經(jīng)五運(yùn)六氣理論預(yù)測(cè)手足口病死亡高發(fā)年份，有利于兒科醫(yī)生在特定年份加強(qiáng)手足口病高?；純汉Y查，避免于手足口病肺出血患者漏診，降低病死率。