溫永堂 劉元標(biāo)

偏癱肩痛（hemiplegia shoulrer pain，HSP）是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者對(duì)于康復(fù)治療的參與度，妨礙上肢功能的恢復(fù)。HSP病因復(fù)雜且缺乏有效治療手段，目前臨床上多采用包括神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)等在內(nèi)的手段進(jìn)行綜合干預(yù)[1-2]。浮針療法是近年來(lái)被推廣的針灸研究成果，對(duì)局部痛癥具有較好的療效[3]。本研究聯(lián)合應(yīng)用浮針療法及Rood（多種感覺(jué)刺激治療法或皮膚感覺(jué)輸入促通技術(shù)）物理治療技術(shù)治療偏癱肩痛患者，發(fā)現(xiàn)患者肩痛改善、肢體功能和日常生活活動(dòng)能力均顯著改善。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年1月—2017年12月入住我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的偏癱肩痛患者90例，男48例、女42例；年齡 60～78 歲，平均（67.85±8.01）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將90例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例。兩組患者的一般資料如性別、年齡、病程及卒中類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組偏癱肩痛患者一般資料比較（±s）

表1 兩組偏癱肩痛患者一般資料比較（±s）

組別治療組對(duì)照組性別 診斷例數(shù)45 45男 女25 23 20 22平均年齡（歲）68.32±6.08 66.73±8.11平均病程（月）2.87±1.56 3.13±1.07腦梗死32 35腦出血13 10

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中醫(yī)診斷參考1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）西醫(yī)診斷參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組撰寫的《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014》[5]和《中國(guó)腦出血診治指南 2014》[6]；（3）偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，靜止和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)均可出現(xiàn)，部分患者夜間加重；（4）第一次發(fā)病或既往腦卒中后未遺留肢體功能障礙；（5）年齡 30～80 歲；（6）意識(shí)清楚，能配合康復(fù)評(píng)定及治療；（7）生命體征穩(wěn)定，可以耐受正常功能訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；（2）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神障礙；（3）不能堅(jiān)持針灸治療或心臟起搏器植入者；（4）明確由其他疾病導(dǎo)致的偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；（5）有出血傾向、局部皮膚有感染、潰瘍等不適合針灸治療。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，充分告知患者本人及其家屬臨床研究信息并征得同意、簽署知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 治療方法 浮針療法[3]：選取距離偏癱側(cè)肩部痛點(diǎn)5～7cm皮膚較為平坦處作為進(jìn)針點(diǎn)，使用碘伏棉簽對(duì)進(jìn)針點(diǎn)附近及手指消毒，以左手固定進(jìn)針處皮膚，右手持浮針針柄，針體與進(jìn)針處皮膚呈5～10°水平刺入，抽出不銹鋼針芯，手持針柄以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)作扇形掃散，時(shí)間持續(xù)2min，留針30min后拔針，消毒進(jìn)針口。隔日1次。Rood物理治療技術(shù)[7]：包括在軟癱期時(shí)對(duì)患側(cè)肩周圍肌群（主要為三角肌及肩胛部肌群）表面的皮膚上用軟毛刷快速擦、冰袋冰敷、輕敲拍打；三角肌和岡上肌等肌腹上加壓、推拿；并予肩關(guān)節(jié)適當(dāng)加壓，刺激本體感受器；肌張力出現(xiàn)后可采用抑制手法如持續(xù)、緩慢牽伸肩部肌群，伴隨改變運(yùn)動(dòng)方向的肩部伸展、肌腱附著點(diǎn)加壓、增加溫?zé)岽碳さ?。每次治療時(shí)間為40min，每周5次。

對(duì)照組使用Rood物理治療技術(shù)，治療組應(yīng)用浮針療法聯(lián)合Rood物理治療技術(shù)治療。兩組療程均為6周，均可在治療開(kāi)始前根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度加用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法[8]（VAS）評(píng)分：用10cm長(zhǎng)的直尺，0分表示無(wú)痛，10分表示最不能忍受的疼痛。患者在直尺上畫(huà)線表明當(dāng)下的疼痛程度，對(duì)應(yīng)刻度記下分?jǐn)?shù)；（2）Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[9]（FMA）評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；（3）改良 Barthel評(píng)分（MBI）[9]評(píng)估日常生活能力的改善。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]有關(guān)“肩痛”的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效：肩痛較前明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善；有效：肩痛較前緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無(wú)效：肩痛及活動(dòng)范圍較前無(wú)改善。

3.2 兩組偏癱肩痛患者臨床療效比較 治療組總有效率、顯效率均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組偏癱肩痛患者臨床療效比較（例）

3.3 兩組偏癱肩痛患者治療前后疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較 治療前，兩組VAS、FMA、MBI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組VAS、FMA、MBI與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組 VAS、FMA 與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,MBI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組 VAS、FMA、MBI與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組偏癱肩痛患者治療前后疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較（分，±s）

表3 兩組偏癱肩痛患者治療前后疼痛、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.01；VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法；FMA：Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分；MBI：改良 Barthel評(píng)分

組別治療組例數(shù)45對(duì)照組45治療前治療后治療前治療后VAS 6.85±1.48 1.98±2.01△△*7.03±1.54 4.32±1.22△FMA 35.82±8.51 58.92±7.12△△*34.23±7.23 43.11±6.83△MBI 44.87±10.56 67.27±9.97△△*43.29±11.12 52.43±13.32

4 討論

偏癱肩痛發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究[11]認(rèn)為偏癱后痙攣障礙是其重要因素之一。偏癱后痙攣期的肌張力增高使肩胛骨位置異常、后縮下沉，增加了肱骨、喙肩韌帶、周圍軟組織間的摩擦，周圍軟組織的神經(jīng)感受器異常傳導(dǎo)而致肩痛[12-14]。也有學(xué)說(shuō)[15]認(rèn)為，由于卒中后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力低下導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位，因肌肉無(wú)力使肱骨頭保持在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，牽拉導(dǎo)致神經(jīng)末梢水腫從而產(chǎn)生疼痛。而肩關(guān)節(jié)囊炎性粘連、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD）、肩肱節(jié)律失常等也被認(rèn)為均可導(dǎo)致偏癱肩痛的發(fā)生。

Rood技術(shù)是康復(fù)治療中常見(jiàn)的一種神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，其強(qiáng)調(diào)通過(guò)使用輕刷刺激、拍打、間接壓力刺激、牽張等手法達(dá)到各種誘發(fā)目的[7]。研究[16-17]已證實(shí)，給予患側(cè)肢體重復(fù)性感覺(jué)刺激或動(dòng)作訓(xùn)練有助于受傷腦區(qū)的大腦皮質(zhì)重組和神經(jīng)細(xì)胞重塑，最終使患肢的運(yùn)動(dòng)功能改善。本研究利用Rood技術(shù)刺激偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌梭、肌腱和肩關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器促進(jìn)肌肉收縮，從而加速肩周肌群的恢復(fù)和肌張力的出現(xiàn)，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

浮針療法是根據(jù)《靈樞·官針》的理論結(jié)合現(xiàn)代研究的新型治療方法，臨床多用于各種局部痛癥的治療療效較好[18-21]。本研究所選用的浮針療法根據(jù)激痛點(diǎn)（MTrP）選取進(jìn)針處，并且在遠(yuǎn)端進(jìn)針可擴(kuò)大治療范圍，更好的解決頑固性疼痛。結(jié)果顯示，雖單用Rood物理技術(shù)可部分緩解疼痛，但聯(lián)合浮針療法較單用對(duì)偏癱肩痛的療效更好（P＜0.05）。

偏癱后肩痛患者由于疼痛，使患肢的功能訓(xùn)練減少，甚者由此產(chǎn)生制動(dòng)，同時(shí)，由偏癱肩痛本身導(dǎo)致的一系列癥狀，如因上肢靜脈回流受阻導(dǎo)致的手部腫脹、肌肉萎縮；肱盂關(guān)節(jié)解剖位置異常等亦可嚴(yán)重阻礙上肢功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組VAS、FMA、MBI與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組與對(duì)照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由此可見(jiàn)，單用Rood物理技術(shù)或聯(lián)合運(yùn)動(dòng)浮針療法均可一定程度的緩解卒中患者的肩痛，二者聯(lián)合應(yīng)用，更好的改善患者的偏癱肩痛，促進(jìn)患側(cè)上肢的恢復(fù)，同時(shí)可緩解由疼痛導(dǎo)致的康復(fù)意愿降低、焦慮抑郁狀態(tài)。