王前程，董海，關(guān)紹義，徐凱，馬穎艷，荊全民*

(1沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng) 110000；2河南省焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科，焦作 454000)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變是指冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞，造影證實(shí)沒(méi)有前向血流，即心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)臨床試驗(yàn)血流分級(jí)為0，且閉塞時(shí)間≥3個(gè)月[1]的病變。該病發(fā)生率占冠心病的20%左右[2,3]。研究表明，成功開(kāi)通CTO病變能緩解心絞痛患者的胸痛癥狀，減少卒中、死亡和有冠脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)的需要[4]；同時(shí)可改善左心室的射血功能，降低再次心血管事件的發(fā)生率，改善生存率[5]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療是用于冠狀動(dòng)脈CTO病變的手術(shù)療法，如手術(shù)失敗會(huì)增加術(shù)中的并發(fā)癥及不良預(yù)后[6]。近年來(lái)PCI開(kāi)通冠狀動(dòng)脈CTO的成功率明顯提高，部分術(shù)者CTO病變開(kāi)通的成功率可達(dá)到96%[7]。PCI已成為恢復(fù)冠狀動(dòng)脈CTO病變血流的主要手術(shù)方式。而老年CTO患者多伴有多個(gè)器官功能不全，對(duì)外科手術(shù)的耐受性差，因此，根據(jù)老年患者自身特點(diǎn)篩選出手術(shù)成功率高的CTO病變進(jìn)行介入治療尤為重要。本研究旨在通過(guò)回顧性分析采用正向技術(shù)行PCI治療的冠狀動(dòng)脈CTO病變的老年患者資料，探討影響老年患者冠狀動(dòng)脈CTO病變成功開(kāi)通的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2014年12月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科采用正向技術(shù)進(jìn)行PCI治療的老年CTO患者301例。其中男性179例，女性122例，年齡65～88(72.0±5.3)歲。入選患者的資料來(lái)自住院期間病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為冠狀動(dòng)脈CTO病變的老年(≥65歲)；(2)首次應(yīng)用正向技術(shù)嘗試開(kāi)通CTO病變；(3)CTO靶血管直徑≥2.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在PCI禁忌證；(2)嚴(yán)重心功能不全或肝腎功能不全；(3)預(yù)計(jì)壽命<1年。根據(jù)手術(shù)是否成功將患者分為PCI成功組250例及PCI失敗組51例。PCI成功定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示PCI術(shù)后殘余狹窄<20%，前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究經(jīng)過(guò)沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核備案，所有入選患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 所有手術(shù)均在局麻下應(yīng)用目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)完成。手術(shù)穿刺路徑：首選右側(cè)橈動(dòng)脈，次選左側(cè)橈動(dòng)脈、右側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)股動(dòng)脈。造影方式：多體位造影。指引導(dǎo)管：選擇強(qiáng)支撐力的指引導(dǎo)管。選擇CTO病變專(zhuān)用導(dǎo)絲，必要時(shí)選用微導(dǎo)管增加導(dǎo)絲的支撐力和穿透力。

1.2.2 資料收集 記錄2組患者基線資料、臨床特征及住院期間主要不良心血管病事件。基線資料包括患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、合并癥及既往史等；臨床特征包括術(shù)前檢查(左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、血肌酐、心胸比率)、病變特點(diǎn)(心功能分級(jí)、多血管冠心病、嚴(yán)重病變鈣化、扭曲、橋狀側(cè)支、閉塞近端粗鈍、閉塞時(shí)間、閉塞時(shí)間分級(jí)、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、CTO靶血管)、特殊處理(首先選用fielder XT導(dǎo)絲)及術(shù)前用藥(負(fù)荷阿司匹林、負(fù)荷氯吡格雷)。其中閉塞時(shí)間定義為從確診發(fā)生閉塞到對(duì)閉塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行PCI前的時(shí)間；側(cè)支循環(huán)分級(jí)(Retrop scale)分為0級(jí)(不能觀察到任何側(cè)支循環(huán)通道充盈)、1級(jí)(可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)充盈病變血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段)、2級(jí)(側(cè)支循環(huán)充盈部分心外膜下血管段)及3級(jí)(側(cè)支循環(huán)充盈整個(gè)心外膜下血管段)[8]；心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)標(biāo)準(zhǔn)。主要不良心血管病事件包括死亡、心力衰竭、術(shù)后出血、腦卒中及圍手術(shù)期心肌梗死等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

手術(shù)總成功率83.1%(250/301)。2組患者在性別、年齡、身高、舒張壓、高血壓、既往病史和飲酒等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、糖尿病和吸煙等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

PCI: percutaneous coronary intervention; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; OMI: old myocardial infarction; AMI: acute myocardial infarction. 1 mmHg=0.133 kPa

2.2 2組患者臨床特征比較

2組患者NYHA分級(jí)、閉塞段扭曲、橋狀側(cè)支、閉塞時(shí)間分級(jí)和CTO 靶血管比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他方面變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 住院期間2組患者發(fā)生不良事件比較

成功組患者住院期間死亡率0.8%(2/250)，心力衰竭4.4%(11/250)，術(shù)后出血3.2%(8/250)，腦卒中0%(0/250)，圍手術(shù)期心肌梗死4.0%(10/250)；失敗組患者上述不良事件發(fā)生率依次為1.9%(1/51)、3.9%(2/51)、3.9%(2/51)、0%(0/51)及3.9%(2/51)，2組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 正向技術(shù)成功開(kāi)通冠狀動(dòng)脈CTO病變的影響因素分析

將所有因素納入二元logistic回歸中，經(jīng)分析顯示，女性、高收縮壓、AMI、靶血管LAD及首先選用 Fielder XT 導(dǎo)絲是增加正向技術(shù)開(kāi)通老年冠狀動(dòng)脈CTO病變成功率的有利因素；糖尿病、既往腎功能不全、NYHA 分級(jí)、扭曲及橋狀側(cè)支是降低正向?qū)Ыz開(kāi)通老年冠狀動(dòng)脈CTO病變成功率的不利因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病成了老年人健康的主要威脅，目前對(duì)冠狀動(dòng)脈CTO進(jìn)行血運(yùn)重建的方法有CABG和PCI。PCI以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快的特點(diǎn)成為被老年人廣泛接受的手術(shù)方式。

有研究發(fā)現(xiàn)，女性或射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者，PCI開(kāi)通冠狀動(dòng)脈CTO病變時(shí)具有較高的成功率[9]，且女性出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈CTO的年齡偏大[10]，因此在同年齡段的冠狀動(dòng)脈CTO病變中，女性閉塞的時(shí)間一般較短。同時(shí)有研究表明，閉塞時(shí)間與CTO開(kāi)通成功率成負(fù)相關(guān)[11]，提示老年女性冠狀動(dòng)脈CTO病變開(kāi)通成功率較男性高。較高的收縮壓可提示有較多存活的心肌和較好的心功能，能耐受較大劑量的造影劑和較長(zhǎng)時(shí)間的介入手術(shù)，從而獲得較高的手術(shù)成功率。本研究表明，收縮壓高的老年女性患者，PCI開(kāi)通冠狀動(dòng)脈CTO的成功率高，這與上述文獻(xiàn)是一致的。

糖尿病患者冠狀動(dòng)脈CTO病變發(fā)生率高，且多伴有多支病變和廣泛的冠狀動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)，同時(shí)冠狀動(dòng)脈斑塊也進(jìn)展較快，增加CTO開(kāi)通的難度，降低開(kāi)通的成功率[12]。糖尿病患者伴發(fā)腎功能不全的比例較高，腎功能不全患者所能耐受的造影劑總量小，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的造影操作，會(huì)降低手術(shù)的成功率。本研究也證實(shí)糖尿病或腎功能不全與老年冠狀動(dòng)脈CTO成功開(kāi)通成負(fù)相關(guān)。

一個(gè)多中心的CTO-PCI注冊(cè)研究表明，應(yīng)用具有聚合物涂層錐形頭端的導(dǎo)絲(如Fielder XT)能夠獲得較高的通過(guò)率，同時(shí)不增加主要心血管不良事件和冠狀動(dòng)脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[13]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在LAD-CTO病變中起初應(yīng)用具有錐形超軟滑頭端的Fielder XT導(dǎo)絲可提高手術(shù)的成功率[14]。歐洲CTO 俱樂(lè)部也推薦優(yōu)先選用這類(lèi)導(dǎo)絲[1]。本研究發(fā)現(xiàn)處理老年冠狀動(dòng)脈CTO病變時(shí)首選Fielder XT導(dǎo)絲與首選其它導(dǎo)絲相比，開(kāi)通老年患者冠狀動(dòng)脈CTO病變的成功率升高?？紤]這是基于CTO病變內(nèi)存在一些直徑100～200 μm的微通道，這些微通道從閉塞近端延伸到閉塞段內(nèi)小分支、血管壁、85%閉塞段長(zhǎng)度或直接通向閉塞遠(yuǎn)端真腔內(nèi)[15]，而閉塞段內(nèi)存在微通道是CTO病變手術(shù)成功的預(yù)測(cè)因素[16]。Fielder XT頭端最小直徑230 μm,可用來(lái)尋找微孔道，并在不破壞閉塞近端結(jié)構(gòu)的情況下沿微通道進(jìn)入閉塞段真腔內(nèi)。進(jìn)入CTO閉塞段后Fielder XT沿導(dǎo)絲送微導(dǎo)管至閉塞段內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管交換較硬的導(dǎo)絲，通過(guò)定向穿刺重回真腔。最終縮短閉塞遠(yuǎn)端撕裂的長(zhǎng)度，提高老年患者冠狀動(dòng)脈CTO病變正向開(kāi)通的成功率。

表2 2組患者臨床特征比較

PCI: percutaneous coronary intervention; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDd: left ventricular end diastolic diameter; SCr: serum creatinine; CTR: cardiothoracic ratio; NYHA: New York Heart Association; CTO: chronic total occlusion; CAD: coronary artery disease; SLC: severe lesion calcification; LAD: left anterior descending branch; LCX: left circumflex branch; LM: left main coronary artery; RCA: right coronary artery

表3 影響CTO靶病變成功開(kāi)通因素的二元logistic回歸分析

CTO: chronic total occlusion; SBP: systolic blood pressure; AMI: acute myocardial infarction; NYHA: New York Heart Association; LAD: left anterior descending branch

有研究顯示，有AMI病史的患者CTO病變閉塞的平均時(shí)間較短，且閉塞時(shí)間與開(kāi)通的成功率成負(fù)相關(guān)[11]，提示有AMI病史的老年冠狀動(dòng)脈CTO病變開(kāi)通成功率高。這與本研究結(jié)果是相似的。另有研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈CTO病變閉塞段迂曲可增加手術(shù)難度[17]，自身橋側(cè)支和病變迂曲亦是CTO-PCI失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]。本研究結(jié)果顯示，扭曲(OR=0.130,95%CI0.017～0.969；P=0.047)及橋狀側(cè)支(OR=0.171,95%CI0.046～0.634；P=0.047)是降低正向?qū)Ыz開(kāi)通老年冠狀動(dòng)脈CTO病變成功率的不利因素，可能原因?yàn)闃驙顐?cè)支循環(huán)往往提示較長(zhǎng)的閉塞時(shí)間，且正向操控導(dǎo)絲時(shí)容易進(jìn)入橋狀側(cè)支，增加了正向?qū)Ыz進(jìn)入真腔的難度，最終降低了正向PCI技術(shù)開(kāi)通的成功率。正向?qū)Ыz技術(shù)開(kāi)通迂曲的CTO閉塞段時(shí)，導(dǎo)絲也容易進(jìn)入假腔內(nèi)，因此同樣降低了正向?qū)Ыz技術(shù)開(kāi)通老年冠狀動(dòng)脈CTO病變的成功率。

綜上所述，既往有AMI病史、收縮壓較高、靶病變?yōu)長(zhǎng)AD，且首先選用Fielder XT導(dǎo)絲的老年女性患者正向PCI技術(shù)開(kāi)通冠狀動(dòng)脈CTO病變成功率增加，有糖尿病、既往腎功能不全、NYHA 分級(jí)較高、病變迂曲及橋狀側(cè)支的患者正向PCI技術(shù)開(kāi)通CTO病變的成功率降低；因此，通過(guò)術(shù)前評(píng)估老年患者冠狀動(dòng)脈CTO病變特點(diǎn)，對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈CTO病變開(kāi)通成功率具有重要參考價(jià)值。