王鵬，王青，崔云靜，翟雪靚，楊楠，王麗軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

由于老年人特殊的藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，以致一些藥物在老年人中更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[1]，有時(shí)藥物引發(fā)的不良后果往往大于治療獲益，為此美國(guó)學(xué)者1991年提出了老年人潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIM是指老年人使用此類(lèi)藥物的潛在不良風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期獲益，是一類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)藥物[2]。我國(guó)對(duì)PIM關(guān)注較晚，2017年推出了中國(guó)老年人PIM目錄修訂版[3]。目前基于2017版中國(guó)PIM目錄的研究較少，而現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究以多病共存和老年綜合征為特點(diǎn)，以老年人綜合評(píng)估和診治為核心[4]，為此我們對(duì)PIM是否與老年患者共病、衰弱、失能有關(guān)進(jìn)行了研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年6月至2017年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科住院老年患者372例，根據(jù)中國(guó)老年人PIM目錄(2017 版)確定是否存在PIM[3]，分為PIM組238例和非PIM組134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；能完成評(píng)估內(nèi)容；入院前6個(gè)月服藥規(guī)律。排除標(biāo)準(zhǔn)：未服藥；重癥和終末疾病及預(yù)期壽命不長(zhǎng)；長(zhǎng)期臥床。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)醫(yī)院病案系統(tǒng)收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的病歷資料，利用自行設(shè)計(jì)的表格記錄患者性別、年齡、診斷、聯(lián)合用藥情況、住院時(shí)間、患者功能狀態(tài)評(píng)估結(jié)果、電話(huà)隨訪(fǎng)此次出院后1年內(nèi)全因再住院次數(shù)。由綜合科1名負(fù)責(zé)合理用藥質(zhì)控專(zhuān)員提取相關(guān)數(shù)據(jù)，1名臨床藥師進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。

1.2.2 軀體功能評(píng)估 (1)6 m步速檢查：從起點(diǎn)出發(fā)記錄步行6 m所用的時(shí)間，6除以所用秒數(shù)即為步速?；颊呖墒褂幂o助工具但不能攙扶，>0.8 m/s為正常。(2)握力檢查：自制握力測(cè)量表，收集患者住院時(shí)間、優(yōu)勢(shì)手、入院時(shí)優(yōu)勢(shì)手握力等內(nèi)容。采用香山EH101 握力計(jì)(廣東中山) 測(cè)定患者優(yōu)勢(shì)手握力。測(cè)量方法：患者優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì)，掌心向內(nèi)，表盤(pán)朝外，采用站立姿勢(shì)，身體直立，雙臂自然下垂，握力計(jì)勿與身體和衣物接觸，語(yǔ)言鼓勵(lì)患者使出最大的力量，測(cè)1次前臂最大等張收縮力即握力，男性<22 kg、女性<14 kg為降低。(3)日常生活活動(dòng)能力：采用Katz日常生活能力(activities daily living，ADL)量表[5]和Lawton工具性日常生活能力(instrumental activities daily living，IADL)[6]量表進(jìn)行評(píng)定。Katz ADL量表包括洗澡、穿衣、上廁所、吃飯、自身移動(dòng)和大小便自控能力6個(gè)條目，總分6分。6分：完全獨(dú)立；3～5分：部分功能依賴(lài)；≤2分：嚴(yán)重功能依賴(lài)。Lawton IADL量表包括使用電話(huà)、購(gòu)物、烹調(diào)食物、維持家務(wù)、洗衣物、使用交通工具、服用藥物和家庭財(cái)務(wù)處理共8個(gè)條目，總分8分。8分：正常；6～7分：輕度依賴(lài)；3～5分：中度依賴(lài)；≤2分：嚴(yán)重依賴(lài)。條目中至少有l(wèi)項(xiàng)不能完成分別定義為ADL受損和IADL受損。

1.2.3 衰弱評(píng)估 衰弱量表(frail scale)在2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專(zhuān)家提出，適用于臨床老年衰弱人群的篩查[7]。包括疲勞、最近1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%、不能上一層樓、不能走500 m、患有>5種疾病共5個(gè)條目，每條1分。0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.4 共病評(píng)估 Charlson等[8]于1987年參考不同疾病對(duì)患者1年死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)度開(kāi)發(fā)了查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)，并隨后加入了年齡因素。CCI包括疾病評(píng)估、嚴(yán)重程度評(píng)估和評(píng)分系統(tǒng)3大部分。其中疾病評(píng)估包括19項(xiàng)疾病，嚴(yán)重程度評(píng)估則是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度權(quán)重分別賦予1、2、3和6分。CCI根據(jù)年齡調(diào)整分值，自50～59歲開(kāi)始計(jì)1分，每增加10歲分值增加1分。

1.3 質(zhì)量控制

依托我院綜合科，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和儀器設(shè)備測(cè)量握力和6 m步速。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后的專(zhuān)職醫(yī)師對(duì)受檢者進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和PIM情況調(diào)查,并負(fù)責(zé)ADL、IADL和衰弱評(píng)估結(jié)果的分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

372例患者中，男性205例，女性167例，年齡65～107(84.3±6.5)歲，患病數(shù)量1～22種，≥5種疾病患者占83.8%(312/372)，PIM發(fā)生率64.0%(238/372)。PIM發(fā)生率最多的3種疾病為反流性食管炎86.5%(83/96)、焦慮抑郁狀態(tài)82.0%(50/61)和睡眠障礙75.8%(69/91)。PIM藥物前3位分別為氯吡格雷27.2%(101/372)、艾司唑侖26.9%(65/372)和雷貝拉唑14.8%(55/372)。6 m步速降低患者占54.3%(202/372)，握力降低患者占38.7%(144/372)，ADL提示依賴(lài)患者占55.9%(208/372)，IADL提示依賴(lài)患者占63.7%(237/372)。

2.2 2組患者臨床資料比較

2組患者性別、住院時(shí)間和握力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PIM組患者年齡、服藥數(shù)量、衰弱評(píng)分、CCI和6 m步速降低比例高于非PIM組患者，ADL和IADL評(píng)分低于非PIM組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.3 PIM與共病、失能、衰弱的相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析顯示PIM與年齡(r=0.152，P=0.003)、服藥數(shù)量(r=0.493，P<0.001)、CCI(r=0.126，P=0.015)、6 m步速降低(r=0.110，P=0.034)、衰弱量表評(píng)分(r=0.141，P=0.006)呈正相關(guān)，與ADL評(píng)分(r=-0.131，P=0.011)和IADL評(píng)分(r=-0.128，P=0.014)呈負(fù)相關(guān)。

2.4 多因素logistic回歸分析PIM的影響因素

以是否存在PIM為因變量，以年齡、服藥數(shù)量、CCI、6 m步速降低、ADL評(píng)分, IADL評(píng)分，衰弱量表評(píng)分為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明服藥數(shù)量為PIM的危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 2組患者臨床資料比較

PIM: potentially inappropriate medications; CCI: Charlson comorbidity index; HGS: hand grip strength; ADL: activities daily living; IADL: instru-mental activities daily living

表2 多因素logistic回歸分析PIM的影響因素

PIM: potentially inappropriate medications; CCI: Charlson comorbidity index; ADL: activities daily living; IADL: instrumental activities daily living

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年合理用藥問(wèn)題越發(fā)被關(guān)注。國(guó)內(nèi)以Beers標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查報(bào)道老年住院患者中53.5%～72.4%[9-11]患者存在PIM，高于國(guó)外研究報(bào)道的34.2%～47.0%[12，13]。本研究以中國(guó)老年人PIM目錄為標(biāo)準(zhǔn)檢出住院患者PIM發(fā)生率為64.0%，與國(guó)內(nèi)以Beers標(biāo)準(zhǔn)的檢出率一致。PIM藥物前3位分別為氯吡格雷、艾司唑侖和雷貝拉唑，與目前中國(guó)老年患者的疾病構(gòu)成相一致[14]。劉琛等[15]對(duì)國(guó)內(nèi)6城市門(mén)診調(diào)查顯示，檢出PIM中使用最多的藥物為氯吡格雷(36.28%)，其次是艾司唑侖(12.26%)，與本研究結(jié)果類(lèi)似，分析與住院患者高齡和共病多有關(guān)。

我國(guó)老年患者PIM發(fā)生率明顯高于國(guó)外，考慮可能與我國(guó)PIM目錄制定較晚和臨床醫(yī)師對(duì)PIM不夠重視有關(guān)。關(guān)注老年人的共病、失能和衰弱問(wèn)題是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)，本研究中的CCI是目前應(yīng)用最廣泛的共病評(píng)估指數(shù)，也是預(yù)測(cè)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)有意義的指標(biāo)，可判斷患者患病的嚴(yán)重程度。Reich等[16]對(duì)參加瑞士醫(yī)保計(jì)劃的169 490例老年人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)共病數(shù)量與PIM有關(guān)，Beer等[1]也發(fā)現(xiàn)CCI與PIM有關(guān)，本研究也表明共病數(shù)量及CCI與PIM相關(guān)。

本研究通過(guò)Katz ADL和Lawton IADL量表對(duì)失能進(jìn)行評(píng)估。國(guó)外有研究顯示PIM與ADL下降相關(guān)[17，18]。也有研究結(jié)果顯示PIM與ADL下降無(wú)關(guān)[19，20]。Zhang等[9]針對(duì)456例年齡(81.8±7.8)歲的老年住院患者使用Beers標(biāo)準(zhǔn)確定PIM后，發(fā)現(xiàn)口服藥物數(shù)量(OR=1.864, 95%CI1.210～2.871)和衰弱指數(shù)確定的失能(OR=1.935, 95%CI1.056～3.546)是PIM的危險(xiǎn)因素。本研究?jī)H表明服用藥物數(shù)量是PIM的危險(xiǎn)因素，考慮與本研究使用的是中國(guó)老年人PIM目錄有關(guān)。另外中國(guó)老年人PIM目錄(2017版)中氯吡格雷、尼麥角林等中國(guó)老年人常用且易造成身體傷害的藥物也在目錄中，而本研究發(fā)現(xiàn)PIM首位藥物是氯吡格雷，此類(lèi)藥物的風(fēng)險(xiǎn)主要是血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，對(duì)軀體功能的影響較小，所以與Beers標(biāo)準(zhǔn)確定的PIM研究結(jié)果可能會(huì)有偏差。

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[21]。國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的衰弱量表是常用的衰弱評(píng)估工具，臨床使用簡(jiǎn)單方便，易于操作。但對(duì)于老年住院患者死亡的預(yù)測(cè)要比臨床衰弱量表和衰弱指數(shù)差。Herr等[22]對(duì)1890例年齡(74.7±7.4)歲的老年人研究發(fā)現(xiàn)，多重用藥和PIM與衰弱量表得分相關(guān)，但是調(diào)整人口學(xué)和健康因素后只有抗膽堿能藥物與衰弱相關(guān)。本研究表明衰弱量表得分和PIM相關(guān)，但不是PIM的危險(xiǎn)因素。但也有研究報(bào)道PIM與衰弱指數(shù)、臨床衰弱量表評(píng)分有關(guān)[23，24]，有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：(1)使用不同評(píng)估量表在確定衰弱、失能患者的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)偏差。(2)本研究未排除長(zhǎng)期住院患者，長(zhǎng)期住院過(guò)程中經(jīng)過(guò)多次查房可能會(huì)減少PIM藥物使用，這也可能是住院時(shí)間長(zhǎng)度與PIM無(wú)關(guān)的原因。(3)中國(guó)老年P(guān)IM目錄將藥物分為高、低2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，如果根據(jù)不同等級(jí)分組進(jìn)行觀察，可能研究結(jié)果更有意義。

綜上所述，本研究表明服用的藥物數(shù)量對(duì)PIM影響最大，而衰弱和失能對(duì)PIM無(wú)影響。臨床醫(yī)師和藥師在臨床中應(yīng)重視PIM問(wèn)題，加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，減少使用PIM目錄中的藥物，避免藥物不良反應(yīng)，尤其對(duì)反流性食管炎、焦慮抑郁、失眠和冠心病患者的用藥要更謹(jǐn)慎。