耿 雪，申晉波

糖尿病（Diabetes Mellitus,DM）是以高血糖為特征的慢性疾病，其中90%以上為T2DM且普遍伴有慢性并發(fā)癥。2009年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布高血糖已成為全球第三大致死因素，根據(jù)2015年世界糖尿病大會上國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)全球約有4.15億糖尿病患者，預(yù)測到2040年全球?qū)?.42億人患有糖尿病[1]。我國T2DM患病率在過去的二十多年中呈爆炸式增長，中國心血管病報(bào)告2015顯示，我國T2DM患病率為11.6%，且隨著人口老齡化而將持續(xù)上升[2,3]。但目前現(xiàn)有的醫(yī)療手段并不能完全治愈且費(fèi)用昂貴，我國每年投入近1 734億人民幣（250億美元）用于糖尿病的直接醫(yī)療支出，占中國醫(yī)療支出的13%。如不盡快采取行動將使衛(wèi)生系統(tǒng)不堪重負(fù)，并嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給家庭造成巨大負(fù)擔(dān)[4,5]。

飲食與慢性疾病間的關(guān)系在20世紀(jì)初就已得到證明，但直到近三十年才明確指出體力活動不足與代謝疾病的發(fā)生有關(guān)。大量研究表明體力活動不足是導(dǎo)致胰島素抵抗和T2DM的重要因素，日常體力活動的增加或減少直接調(diào)節(jié)胰島素敏感性，2周內(nèi)降低體力活動時(shí)間即可顯示出外周胰島素、血管機(jī)能等方面的顯著降低[6]。美國糖尿病預(yù)防研究（Diabetes Prevention Program,DPP）指出有氧運(yùn)動可改善胰島素敏感等危險(xiǎn)因素并降低58%患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會和糖尿病協(xié)會在2010年發(fā)表的2型糖尿病運(yùn)動指南中明確建議每周至少150 min的中等至大強(qiáng)度有氧運(yùn)動和2～3次不低于60 min的抗阻運(yùn)動[8]。目前的研究已證明運(yùn)動對T2DM有顯著的干預(yù)效果，但干預(yù)機(jī)制及不同運(yùn)動方式對T2DM的影響等尚無定論。

1 運(yùn)動對T2DM的干預(yù)機(jī)制

1.1 改善胰島素抵抗

胰島素抵抗是T2DM的前兆，由骨骼肌、脂肪組織等對胰島素敏感性下降所致。大量研究結(jié)果顯示運(yùn)動可改善胰島素敏感性、提高組織攝取葡萄糖的能力。機(jī)體對胰島素的敏感水平與肌肉質(zhì)量呈正相關(guān)，相關(guān)研究表明抗阻運(yùn)動可促使肌纖維類型發(fā)生轉(zhuǎn)變，增加GLUT4蛋白、胰受體、糖原合酶的含量，改善糖原合酶的活性，從而達(dá)到提高機(jī)體組織胰島素敏感水平的作用[9,10]。研究急性運(yùn)動和短期運(yùn)動對胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白的影響后發(fā)現(xiàn)單次運(yùn)動后的24 h和短期訓(xùn)練后的胰島素敏感蛋白Akt pSer473和SHP2濃度均顯著上升[11]。Peres等研究發(fā)現(xiàn)耐力運(yùn)動改善了由IRS/PI3K/Akt通路調(diào)節(jié)的脂肪細(xì)胞對胰島素的敏感性[12]。Segerstrom等開展為期6個月的耐力結(jié)合抗阻的綜合運(yùn)動模式的不同訓(xùn)練量對T2DM的影響后發(fā)現(xiàn)，高訓(xùn)練量組胰島素顯著增加、糖化血紅蛋白顯著下降，而低訓(xùn)練量組則無顯著變化[13]。

此外，線粒體的數(shù)量和功能與2型糖尿病的發(fā)展也有密切聯(lián)系[14]。鄧少雄認(rèn)為線粒體密度、線粒體磷酸化的速率及胰島素刺激ATP的合成和磷酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)下降等是造成骨骼肌胰島素抵抗的主要原因[15]。Bishop等研究表明運(yùn)動是促進(jìn)線粒體生長的有力刺激，且運(yùn)動強(qiáng)度可能是改善線粒體功能的重要因素，而運(yùn)動量可能是誘導(dǎo)線粒體含量增加的重要因素[16]。

1.2 改善氧化應(yīng)激

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病β細(xì)胞的受損主要由于高糖高脂等環(huán)境引發(fā)ROS、AGE、活性氮（RNS）的大量產(chǎn)生及DG/PKC等信號通路的活化造成的氧化應(yīng)激有關(guān)[17]。相關(guān)研究表明不同運(yùn)動類型 （有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動等）可通過促進(jìn)抗氧化酶基因的表達(dá)、上調(diào)抗氧化酶、提高NO的生物利用度、減少ROS的生成等方式改善氧化應(yīng)激及糖尿病的發(fā)展[18-20]。Ito等研究結(jié)果顯示長期有氧運(yùn)動可增加eNOS和nNOS蛋白及NADPH氧化酶的含量達(dá)到改善T2DM大鼠腎病損傷的作用[21]。Hafstad等研究表明大強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（4 min,85%～90%O2max）能顯著增加心肌檸檬酸合成酶活性、提高心肌線粒體最大耗氧量及心肌抗氧化酶的表達(dá)[22]。血漿8-異前列腺素是脂質(zhì)超氧化和氧化應(yīng)激后形成的終末產(chǎn)物，運(yùn)動干預(yù)T2DM后顯示血漿8-異前列腺素、γ-干擾素下降、SOD-1含量上升[23,24]。

1.3 改善炎癥反應(yīng)

高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激促使機(jī)體釋放炎癥細(xì)胞因子，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷并增加血管通透性，從而促進(jìn)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)展[25]。運(yùn)動可以通過降低炎性因子水平和/或提高抗炎因子水平來改善炎癥反應(yīng)，還可以通過增加修復(fù)蛋白，調(diào)節(jié)DNA修復(fù)酶及端粒酶的活性增強(qiáng)細(xì)胞修復(fù)[26,27]。相關(guān)研究已證明長期運(yùn)動一方面可降低 C反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α等炎性因子的水平，有助于防止促炎細(xì)胞因子在內(nèi)分泌胰腺的積聚；另一方面增加脂聯(lián)素、IL-4和IL-10等抗炎因子的表達(dá)從而改善T2DM的炎性反應(yīng)水平[26,28]。

1.4 改善血糖水平

血糖穩(wěn)態(tài)取決于葡萄糖的生成率（RA）與利用率（RD）之間的平衡。葡萄糖的吸收與利用取決于葡萄糖的攝取能力，葡萄糖清除與注入工作的80%以上由骨骼肌參與完成，因此骨骼肌在維持血糖穩(wěn)定、改善T2DM患者的血糖水平上起到至關(guān)重要的作用[29]。大強(qiáng)度運(yùn)動可以募集更多的肌纖維并在耗盡其儲存糖原的同時(shí)增加GLUT4的含量，提高葡萄糖攝取能力從而改善血糖水平[6]。Cauza等進(jìn)行為期4個月的不同運(yùn)動模式 （有氧運(yùn)動和抗阻訓(xùn)練）對T2DM患者血糖水平影響的比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練組訓(xùn)練前后的空腹血糖顯著降低[30]。近幾年研究表明少量高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練 （low-volume,high-intensity interval training，LVHIIT）可顯著降低2型糖尿病女性患者的空腹血糖及24 h的血糖濃度[31]。有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及其聯(lián)合運(yùn)動均可通過降低糖化血紅蛋白的含量以改善血糖水平，其中RT可降低0.48%的糖化血紅蛋白含量[32]。急性運(yùn)動（單次運(yùn)動）能降低運(yùn)動時(shí)和運(yùn)動后的血糖水平，長期的體育鍛煉可改善糖尿病患者的糖耐量，有利于控制血糖，維持血糖穩(wěn)態(tài)[33]。

1.5 調(diào)節(jié)糖脂代謝

運(yùn)動能顯著提高骨骼肌脂蛋白酶的活性、增加高密度脂蛋白（HDL）、降低血漿總膽固醇、甘油三脂及低密度脂蛋白的水平來調(diào)節(jié)糖脂代謝。相關(guān)研究表明2周的LVHIIT使T2DM患者的骨骼肌氧化能力及GLUT4含量均顯著上升[34]?？棺柽\(yùn)動可以促進(jìn)血漿中極低密度脂蛋白-甘油三酯的分解代謝、加快血液中脂質(zhì)的清除速率、激活MAPK等多種通路、提高GLUT4轉(zhuǎn)移和脂肪酸氧化能力，促進(jìn)ATP的合成從而改善代謝水平[35-37]。Dutheil等研究發(fā)現(xiàn)在大訓(xùn)練量的同時(shí)增加運(yùn)動強(qiáng)度可顯著減少內(nèi)臟脂肪含量，高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練能更快誘導(dǎo)內(nèi)臟脂肪含量的降低[38]。

2 不同運(yùn)動方式對T2DM的干預(yù)機(jī)制

近幾年，對于不同運(yùn)動方式對T2DM的干預(yù)機(jī)制研究較多，尤其是運(yùn)動類型、強(qiáng)度、時(shí)間與血糖的調(diào)控和胰島素敏感性之間的研究。經(jīng)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)表明運(yùn)動時(shí)間是提高胰島素敏感性最重要的因素[6]。Houmard等為探究運(yùn)動強(qiáng)度對胰島素敏感性的影響，開展為期6個月的運(yùn)動干預(yù)，研究結(jié)果顯示大強(qiáng)度運(yùn)動對胰島素敏感性沒有額外的益處[39]。也有學(xué)者研究表明大強(qiáng)度運(yùn)動對改善胰島素敏感性更為有效，胰島素敏感性與運(yùn)動量及運(yùn)動強(qiáng)度呈正相關(guān)，與運(yùn)動頻率無關(guān)[40,41]。有關(guān)運(yùn)動類型、強(qiáng)度、時(shí)間與血糖的調(diào)控和胰島素敏感性之間的研究仍需進(jìn)一步探討。

運(yùn)動是為防治2型糖尿病的有效手段，且對有家族史的糖尿病患者也有較好的干預(yù)效果，但不同運(yùn)動方式究竟如何改善T2DM，干預(yù)機(jī)制如何目前并無定論[6]。

2.1 有氧運(yùn)動對T2DM的干預(yù)機(jī)制

有氧運(yùn)動主要是通過組織氧化反應(yīng)提供能量，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間適中的一種運(yùn)動類型，通過調(diào)控血糖水平、改善糖脂代謝及氧化炎癥反應(yīng)等方式防治T2DM[5,42]。梁廷方等研究表明有氧運(yùn)動能顯著降低T2DM大鼠的FPG、GSP、TC含量，改善糖脂代謝及血液流變性[43]，嚴(yán)軍虎等研究也有類似結(jié)果[44]。王薇等研究表明長期有氧運(yùn)動可抑制血栓素（TXA2）、促進(jìn) Apelin和NO的生成，對防止T2DM大鼠血壓的升高具有重要作用[45]。徐國琴等發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動可以通過降低T2DM大鼠肝臟SREBP蛋白的含量，進(jìn)而減少肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，改善肝臟胰島素抵抗[46]。劉雪梅等研究顯示耐力運(yùn)動可降低T2DM大鼠TNF-α、FFA含量、提高STZ大鼠的抗氧化能力，并具有調(diào)節(jié)胰島素水平、清除自由基等作用[47]。

此外，有氧運(yùn)動可以改善T2DM患者安靜空腹時(shí)的自主神經(jīng)功能及攝糖后交感調(diào)制鈍化反應(yīng)，提高T2D患者空腹及葡萄糖負(fù)荷時(shí)自主神經(jīng)功能；激活糖尿病大鼠腓腸肌MAPKs信號通路系統(tǒng)，增加抗氧化酶SOD和GPX的表達(dá)，減少ROS的生成，降低T2DM大鼠骨骼肌炎癥因子MPO、NF-kB及MCP-1mRNA的表達(dá)，改善T2DM大鼠氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)水平[1,48-50]。

2.2 抗阻運(yùn)動對T2DM的干預(yù)機(jī)制

抗阻運(yùn)動（RT）又稱力量性運(yùn)動或抵抗性訓(xùn)練，是利用肌肉力量來移動或拮抗重力的持續(xù)做功動作[5]。此運(yùn)動類型可以通過改善肌肉力量、肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量、炎癥反應(yīng)等方式改善T2DM患者的糖脂代謝及胰島素抵抗水平，從而達(dá)到防治2型糖尿病的作用[51,52]。Grontved等對32000名男性隨訪18年后發(fā)現(xiàn)每周不低于150min的RT可顯著降低患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[53]。

由于骨骼肌是調(diào)節(jié)飯后血糖濃度、保持血糖穩(wěn)態(tài)的重要場所，其質(zhì)量也與胰島素的敏感水平呈正相關(guān)，因此骨骼肌成為改善胰島素抵抗的重要部位[6]。RT主要是通過神經(jīng)肌肉的重塑和肌細(xì)胞體積的增加達(dá)到增強(qiáng)肌肉力量、改善肌肉質(zhì)量的效果。一方面，通過激活I(lǐng)GF-1/PI3K/AKT通路合成蛋白質(zhì)以增加骨骼肌含量。另一方面，誘導(dǎo)肌纖維從低氧化的2X類型向中度氧化2A型肌纖維轉(zhuǎn)變，從而提高胰島素敏感性[54-56]。大量研究表明RT可以增加GLUT4蛋白、胰受體、蛋白激酶 B-α/β、HKII及 AKT2 的含量及糖原合酶的活性來改善機(jī)體胰島素敏感水平[6]。

RT在促進(jìn)能量消耗、改善機(jī)體代謝方面也有顯著作用。一方面，可以通過激活糖原合成酶（GS）刺激糖原的合成，使葡萄糖以糖原的形式儲存以調(diào)控血糖水平。另一方面激活MAPK通路，增加GLUT4的含量以提高葡萄糖攝取水平，促進(jìn)ATP的合成、改善代謝水平。還可以提高胰島素受體蛋白的表達(dá)，改善氧化還原機(jī)能，加快血液中脂質(zhì)的清除速率[57]。此外，也可以通過增加瘦體重來提高基礎(chǔ)代謝率從而改善機(jī)體的新陳代謝[58]。研究證明長期RT對T2DM患者腹部減脂效果顯著[59]。

糖尿病患者往往伴隨著糖化血紅蛋白（HbA1c）含量的增加，但RT對其干預(yù)效果并沒有統(tǒng)一的結(jié)果，有學(xué)者認(rèn)為這可能與訓(xùn)練量、時(shí)間及強(qiáng)度有關(guān)，RT是否能降低HbA1c水平仍需進(jìn)一步探討[6]。

2.3 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對T2DM的干預(yù)機(jī)制

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）是一種劇烈運(yùn)動與低強(qiáng)度運(yùn)動或休息循環(huán)交替的運(yùn)動形式。相關(guān)研究表明HIIT對T2DM某些指標(biāo)的干預(yù)效果與有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動等運(yùn)動干預(yù)效果類似，且具備總運(yùn)動量小、耗時(shí)少等特點(diǎn)而可能替代傳統(tǒng)的持續(xù)運(yùn)動模式，成為未來干預(yù)T2DM的熱門手段。

由于骨骼肌在清除葡萄糖和改善胰島素抵抗上有著十分重要的作用。大強(qiáng)度運(yùn)動可以在募集更多肌纖維的同時(shí)耗盡其糖原儲存量，促進(jìn)線粒體的合成達(dá)到改善機(jī)體代謝的作用[6]。Hafstad等研究表明與中等強(qiáng)度的耐力跑相比，HIIT（4 min，85%～90%O2max）能顯著增加心肌檸檬酸合成酶活性、提高心肌線粒體最大耗氧量及心肌抗氧化酶的表達(dá)等[22]。

HIIT使AMP/ATP比值上升后將AMP激活的蛋白激酶（AMPK）、P38 蛋白（MAPK）磷酸化，從而激活并表達(dá)過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子-1α（PGC-1α）。又通過磷酸化的 ATF-2與 PGC-1α啟動子上的CREB位點(diǎn)結(jié)合，使PGC-1蛋白增加。PGC-1α激活多種轉(zhuǎn)錄因子并激活TFAM （線粒體轉(zhuǎn)錄因子A），使之調(diào)節(jié)線粒體DNA的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)線粒體的合成[31]。研究表明一次快速的HIIT后PGC-1α含量數(shù)倍增加，并激活A(yù)MPK引發(fā)肌肉ATP含量的變化，這種運(yùn)動反應(yīng)在長時(shí)間耐力運(yùn)動中也能觀察到[31,60]。表明HIIT可能激活了有氧運(yùn)動改善機(jī)體代謝的交叉通路，為運(yùn)動干預(yù)T2DM打開一道新的大門。

3 不同運(yùn)動方式在T2DM中的應(yīng)用

3.1 有氧運(yùn)動

因有氧運(yùn)動具有運(yùn)動強(qiáng)度低、簡單易行等特點(diǎn)而在T2DM患者中應(yīng)用較多，且種類豐富，包括步行、慢跑、游泳、騎自行車、球類運(yùn)動、健身操以及傳統(tǒng)體育項(xiàng)目太極拳、八段錦等，可據(jù)患者喜好、病情而選擇最適合的運(yùn)動形式。現(xiàn)運(yùn)動干預(yù)T2DM中以周期性運(yùn)動方式研究最多，如步行、慢跑、游泳等。

Neuparth等采用中等強(qiáng)度步行的運(yùn)動方式對T2DM患者干預(yù)12個月后，發(fā)現(xiàn)其體重指數(shù)及趨化素水平明顯降低，脂聯(lián)素水平顯著上升，對脂質(zhì)代謝、炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激水平均有改善效果[61]。張燕等采用快慢步行結(jié)合的方式，5 min快走 （120～150步/min）后慢走 5 min（80～100步 /min），交替進(jìn)行共 30 min，干預(yù)8周后發(fā)現(xiàn)其總抗氧化能力顯著提高，空腹血糖水平也明顯改善[62]。而對于不太適合大強(qiáng)度運(yùn)動的老年人來說，步行與慢跑也是一種相對安全且有效的干預(yù)方式。有研究表明長期中速步行（4 km/h）可顯著改善老年T2DM患者的餐后血糖水平，對伴有胰島素抵抗、肥胖者更為有效[63]。嚴(yán)軍虎等對30名52～72歲T2DM患者進(jìn)行為期1年的慢跑干預(yù)后發(fā)現(xiàn)其HbA1c、FPG、HR等指標(biāo)均有顯著改善[44]。陳祥和等利用游泳和下坡跑分別對4周齡雄性小鼠進(jìn)行8周的運(yùn)動干預(yù)，研究結(jié)果顯示均有激活骨產(chǎn)生信號通路BMPs/Smad的作用，但下坡跑對改善骨組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與骨濕重效果更為明顯[64]。還有學(xué)者采用不同強(qiáng)度的游泳方式訓(xùn)練糖尿病動脈粥樣硬化大鼠后發(fā)現(xiàn)與小強(qiáng)度相比，中大強(qiáng)度的游泳更能緩解動脈組織 TLR2、TLR4的蛋白及 IL-6、NF-κB炎癥因子的表達(dá)[65]。張?zhí)沟纫沧C明長期游泳運(yùn)動可抑制糖尿病小鼠骨骼肌中促炎因子的基因表達(dá)，并推測可能是通過AMPKA/SIRT1/NF-Κb炎癥信號通路實(shí)現(xiàn)[66]。以上研究證明作為最為常見的有氧運(yùn)動干預(yù)T2DM方式，步行、慢跑、游泳等都對血糖的調(diào)節(jié)、改善胰島素抵抗、提高胰島素敏感性等有明顯的干預(yù)作用，但也存在重復(fù)性強(qiáng)、枯燥無聊等特點(diǎn)。因此，近些年將健身操、廣場舞、太極拳、八段錦等運(yùn)動項(xiàng)目也應(yīng)用于干預(yù)T2DM的運(yùn)動方式中，其干預(yù)效果較好，且患者參與意識強(qiáng)、依從性較高。

為探討廣場健身操鍛煉對T2DM患者糖脂代謝、體重等影響，王明明對60名中老年T2DM患者進(jìn)行3個月的廣場健身操干預(yù)，研究結(jié)果顯示廣場健身操可明顯降低空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，并顯著改善T2DM患者的血脂代謝異常[67]。張國猛等研究也證明其具有緩解血脂代謝異常的作用，但對體重、BMI無顯著作用[68]。除此之外，大量研究結(jié)果表明太極拳也具有調(diào)控血糖及血脂水平、緩解胰島素抵抗、增加免疫機(jī)能水平、改善T2DM患者心情、提高生活質(zhì)量等功能[69-71]。包勤文等研究發(fā)現(xiàn)太極運(yùn)動可顯著改善老年T2DM患者的空腹血糖、HbA1c、BMI和WHR等指標(biāo)，還可提高骨密度，具有預(yù)防骨質(zhì)疏松的效果[72]。還有學(xué)者對T2DM患者進(jìn)行每周4次，每次1 h的八段錦運(yùn)動干預(yù)，6個月后發(fā)現(xiàn)對T2DM患者的病情穩(wěn)定有積極作用，尤其對HbA1c的降低及免疫機(jī)能水平的提高均有顯著效果，牛鵬等研究也有類似結(jié)果[73,74]。

目前，大量研究已證明有氧運(yùn)動在胰島素敏感性水平、血糖調(diào)控、糖脂代謝及心肺機(jī)能等方面均有改善作用，且作為干預(yù)T2DM中強(qiáng)度較小、種類最多、應(yīng)用范圍最廣的運(yùn)動方式，有氧運(yùn)動無疑是干預(yù)T2DM的最佳運(yùn)動方式，但面對病情程度不同或伴有其他并發(fā)癥的T2DM患者，具體操作仍有待進(jìn)一步確定[75]。

3.2 抗阻運(yùn)動

因抗阻運(yùn)動在改善T2DM患者胰島素抵抗、提高胰島素敏感性及調(diào)節(jié)糖脂代謝等方面與有氧運(yùn)動有類似的干預(yù)效果，而在肌肉力量和體積等指標(biāo)上有其獨(dú)特的改善作用[76]。且相關(guān)研究已證明T2DM患者的肌肉力量與胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，而每周一次的力量訓(xùn)練即有促進(jìn)機(jī)體保持良好代謝狀態(tài)，降低T2DM發(fā)展的可能[77,78]。因此2型糖尿病運(yùn)動指南中明確指出每周至少150 min的中等至大強(qiáng)度有氧運(yùn)動和2～3次不低于60 min的抗阻運(yùn)動，以達(dá)到有效干預(yù)T2DM的目的[19]。

抗阻運(yùn)動種類較多，主要包括負(fù)重抗阻運(yùn)動、克服彈性物體運(yùn)動、對抗性運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及利用力量訓(xùn)練器械等，目前根據(jù)抗阻的強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度循環(huán)抗阻力運(yùn)動和高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動[79]。譚俊珍等對16名T2DM患者開展8個月的力量訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)其肌肉力量明顯增加，且空腹血糖、HbA1c水平顯著下降[80]。Min采用阻力帶進(jìn)行低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動方式干預(yù)T2DM患者，12周后發(fā)現(xiàn)其肌肉量和肌力顯著增加，腹部脂肪量降低，血管內(nèi)皮功能則無明顯影響[81]。而Cohen等對T2DM患者進(jìn)行14個月的抗阻訓(xùn)練干預(yù)后發(fā)現(xiàn)其血管內(nèi)皮功能得到改善[82]，F(xiàn)rancois等研究也有類似結(jié)果[83]。其研究結(jié)果的不同可能與抗阻運(yùn)動的強(qiáng)度及干預(yù)時(shí)長的不同有關(guān)。此外，由于高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動的強(qiáng)度可達(dá)80%～100%RM，應(yīng)用范圍相對較少，研究數(shù)量有限，但相關(guān)研究也已證明高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動在改善血糖及HbA1c水平上有明顯的干預(yù)效果[84]。以上研究結(jié)果表明抗阻運(yùn)動對T2DM患者的血糖調(diào)控、糖代謝的改善及肌肉力量的增加均有顯著效果，但由于高強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動強(qiáng)度較大，適合人群較少，可能存在一定的危險(xiǎn)性，故應(yīng)根據(jù)個體情況有選擇地開展抗阻運(yùn)動，并采取有效措施防止不良事件的發(fā)生[79]。

3.3 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練

雖然運(yùn)動干預(yù)T2DM的效果已得到廣泛認(rèn)同，T2DM患者也普遍意識到運(yùn)動對干預(yù)T2DM的重要性，但大多并未實(shí)際應(yīng)用“動起來”，其中最主要的原因是沒有時(shí)間和難以堅(jiān)持[31]。為滿足快節(jié)奏、高壓力現(xiàn)代社會人群的需要，如何用更少的時(shí)間達(dá)到同等干預(yù)效果成為學(xué)者較為關(guān)心的問題。相關(guān)研究已證明相對于運(yùn)動時(shí)間，運(yùn)動強(qiáng)度對胰島素的調(diào)節(jié)更重要，較短時(shí)間內(nèi)完成大強(qiáng)度運(yùn)動比長時(shí)間小強(qiáng)度或中強(qiáng)度運(yùn)動對改善胰島素抵抗更為有效[85]。

Little等對T2DM患者開展2周的LVHIIT干預(yù)后發(fā)現(xiàn)患者的骨骼肌氧化能力、GLUT4含量及血糖水平均得到改善，且訓(xùn)練總用時(shí)約為糖尿病防治指南中推薦的有氧運(yùn)動時(shí)間的60%[34]。為探討高強(qiáng)度間歇運(yùn)動對糖尿病前期患者糖脂代謝的影響，楊京輝等采用功率自行車，對T2DM患者進(jìn)行1 min高強(qiáng)度運(yùn)動（70%～90%HRmax）后休息 1 min，循環(huán) 10次的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，每周3次，持續(xù)干預(yù)12周后發(fā)現(xiàn)患者的腰圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平、總膽固醇及甘油三酯水平均顯著降低，高密度脂蛋白水平明顯升高，且干預(yù)效果優(yōu)于中等強(qiáng)度持續(xù)運(yùn)動組[86]。還有研究結(jié)果表明LVHIIT可通過強(qiáng)有力的刺激促使機(jī)體產(chǎn)生健康的適應(yīng)性反應(yīng)[31]。在健康成年人中開展LVHIIT后發(fā)現(xiàn)，僅需要耐力運(yùn)動10%的運(yùn)動量和25%的運(yùn)動時(shí)間即可使骨骼肌線粒體發(fā)生與耐力運(yùn)動干預(yù)的類似效果[87]。

因此即使有氧運(yùn)動是控制和改善T2DM的最佳治療方式，但抗阻運(yùn)動、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練仍有其獨(dú)特的生理作用與干預(yù)效果，可滿足T2DM患者的多種需要及要求，患者可根據(jù)自身情況在醫(yī)師及健康管理師的指導(dǎo)下有選擇的使用。

3.4 聯(lián)合運(yùn)動方式

大量研究結(jié)果表明長期的有氧運(yùn)動、RT及HIIT均有改善胰島素抵抗、改善代謝及防治T2DM的潛力。Barbara等認(rèn)為抗阻運(yùn)動在控制血糖和提高胰島素敏感性上比有氧運(yùn)動效果更好，而有氧運(yùn)動在O2max、降體重、改善體成分上更為有效[57]。也有學(xué)者認(rèn)為有氧運(yùn)動改善胰島素敏感性可能更顯著，中等和高強(qiáng)度的間歇訓(xùn)練及RT在提高胰島素敏感性上也有其獨(dú)特的干預(yù)作用[88]。目前，不同運(yùn)動方式對T2DM的干預(yù)效果不甚統(tǒng)一，尤其是抗阻運(yùn)動及高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，有待進(jìn)一步探究。

總之，運(yùn)動對預(yù)防及調(diào)控T2DM的效果是公認(rèn)的。因此，近年來有關(guān)單一運(yùn)動方式與聯(lián)合運(yùn)動方式對T2DM干預(yù)效果的比較研究相對較多，大量結(jié)果表明聯(lián)合運(yùn)動在很多方面比單一的運(yùn)動方式更為有效。李榮娟等將以慢跑、太極拳為主的有氧運(yùn)動和以全身主要關(guān)節(jié)和肌肉循環(huán)練習(xí)為主的抗阻運(yùn)動進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)不同運(yùn)動方式均可改善T2DM患者的血糖、血脂水平，對改善患者的生命質(zhì)量有著重要的作用，且抗阻運(yùn)動的效果略優(yōu)于單純的有氧訓(xùn)練，因此建議將有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動聯(lián)合使用[89]。馮蕾等對T2DM患者開展12周的循環(huán)運(yùn)動干預(yù)，訓(xùn)練內(nèi)容包括跑步、臥推杠鈴、拉背訓(xùn)練、仰臥起坐、腿推蹬、原地縱跳，研究結(jié)果顯示循環(huán)運(yùn)動訓(xùn)練法可顯著改善T2DM女性患者的體脂率、血糖、心肺適能及血管舒張功能，并推測此效果可能與降低炎癥水平有關(guān)[90]。還有學(xué)者將間歇運(yùn)動、有氧運(yùn)動及抗阻運(yùn)動聯(lián)合藥物治療共同干預(yù)T2DM患者后發(fā)現(xiàn)，組合運(yùn)動可提高藥物治療效果，更好地改善T2DM患者的糖脂代謝水平及力量素質(zhì)，從而促進(jìn)其體質(zhì)健康水平，改善生活質(zhì)量[91]。其他相關(guān)研究也證明有氧加抗阻聯(lián)合運(yùn)動處方治療T2DM可有效減少患者的腰臀比、提高胰島素敏感性、改善糖脂代謝、有效控制病情并減少并發(fā)癥[92,93]。以上研究表明有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動對糖尿病治療均有一定的改善作用，但聯(lián)合運(yùn)動比單一運(yùn)動模式效果更明顯[44,94]。

3.5 不同運(yùn)動方式的安全性

有氧運(yùn)動因其運(yùn)動強(qiáng)度相對較小、安全性高、干預(yù)效果顯著且適合于絕大多數(shù)T2DM患者而成為控制和改善T2DM的最佳治療方式。中、高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動的確有增加心血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)，但目前還未出現(xiàn)因抗阻運(yùn)動而使T2DM及其并發(fā)癥增加的惡性事件[79]。大量文獻(xiàn)表明HIIT對糖尿病、外周動脈疾病、冠心病、心力衰竭、哮喘等疾病及老年人都是安全有效的,但為防止出現(xiàn)安全問題，建議在開始HIIT前進(jìn)行心電圖篩查，并在專業(yè)人員的監(jiān)督下開展，做好運(yùn)動前后的熱身、放松及運(yùn)動中的防護(hù)工作[95,96]。此外，改良版的HIIT正在修訂中[6]。

4 小結(jié)

世界衛(wèi)生組織已公布高血糖、體力活動不足分別為全球第三、第四大致死因素。近幾年大量的研究結(jié)果表明有規(guī)律的身體活動、有氧運(yùn)動、RT及HIIT均可通過提高胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗、糖脂代謝及炎癥反應(yīng)等途徑達(dá)到預(yù)防和控制T2DM的作用，但其作用機(jī)制不明且大多局限于動物實(shí)驗(yàn)與離體實(shí)驗(yàn)，因此開展大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)的驗(yàn)證是接下來的研究重點(diǎn)。

此外，盡管研究結(jié)果已證明運(yùn)動對T2DM及其并發(fā)癥具有防控的潛力，大多T2DM患者也了解運(yùn)動的益處，但仍沒有改善嚴(yán)峻的糖尿病現(xiàn)狀的主要原因在于現(xiàn)階段發(fā)表的T2DM防治指南可操作性有限，患者獨(dú)立完成的難度較大。除了沒時(shí)間更重要的是沒有專業(yè)人員的指導(dǎo)、運(yùn)動設(shè)備及環(huán)境[29,31]?！皼]時(shí)間”這一問題可能通過HIIT解決，但其干預(yù)效果、機(jī)制等問題仍有待進(jìn)一步探究。且如何聯(lián)合不同運(yùn)動方式達(dá)到最佳干預(yù)效果，針對不同性別、年齡、病情狀況等具體問題設(shè)計(jì)個性化的運(yùn)動處方，并充分考慮患者的喜好提高依從性，又安全高效的進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)等問題都是學(xué)者們接下來的研究難點(diǎn)。

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