文/東臺(tái)市人民醫(yī)院 楊宇

病歷檔案，簡稱病案，作為臨床診治的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病患診療過程的真實(shí)記錄，也是進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的原始資料?！夺t(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》第16條第2款第13項(xiàng)規(guī)定，住院及門診病歷和各種檢查的申請(qǐng)單、報(bào)告單、登記本以及病理切片、照片、圖紙、X線片等屬于“醫(yī)療技術(shù)材料”，應(yīng)當(dāng)“單獨(dú)存放保管”。事實(shí)上，一份完整高質(zhì)量的病案，不僅可以為醫(yī)療管理提供基礎(chǔ)信息資源，為醫(yī)療科研提供第一手參考材料，為醫(yī)療教學(xué)提供真實(shí)示范，還可以為醫(yī)患雙方維護(hù)合法權(quán)益提供法律依據(jù)。

一、病歷檔案的簡單分類

病歷是醫(yī)務(wù)人員通過詢問、查體、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)全過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)療活動(dòng)中直接形成的相關(guān)資料總和。病歷檔案包括門（急）診病歷和住院病歷，由文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等組成。

對(duì)病歷的劃分，仁者見仁智者見智：有按內(nèi)容進(jìn)行分類的，也有按保管形式分類的；有按照種類劃分的，也有按照時(shí)間順序劃分的。按內(nèi)容一般分為客觀病歷和主觀病歷?？陀^病歷是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及其他病歷。主觀病歷是記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情、治療進(jìn)行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。就保管形式而言，有患者自行保管和醫(yī)院保管兩種形式。

按種類分為門（急）診病歷和住院病歷；按時(shí)間分為住院病歷和出院病歷。一份完整的病歷檔案包括病歷首頁、住院日志、?？撇v、病程記錄、出院記錄、特殊診療記錄、會(huì)診記錄、護(hù)理記錄、輸血協(xié)議書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)囑材料、體溫記錄、質(zhì)量檢查評(píng)定材料、院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查情況等15項(xiàng)內(nèi)容。

門診病歷要詳細(xì)記載患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)，以及基本癥狀、病程感覺等內(nèi)容。住院病歷還要詳細(xì)記載患者的出生地、入院時(shí)間、病史陳述、既往病史、過敏史、家族史以及體格檢查、專科情況、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、治療處理意見等，女病人還要記錄月經(jīng)史、生育史。門診病歷和住院病歷都要由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽字。

住院日志、病程記錄和出院記錄是住院病歷的主要內(nèi)容。住院日志必須如實(shí)記錄患者入院后醫(yī)師問診、查體、輔助檢查所獲得的全部資料，并按照規(guī)范要求進(jìn)行合理分類和綜合分析。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄等。出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院以后24小時(shí)內(nèi)完成，是醫(yī)師對(duì)患者本次住院期間診斷及治療情況的總結(jié)，是患者出院的基礎(chǔ)憑證，也是醫(yī)療輔助人員開具出院證明的重要依據(jù)。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定：門診病歷和住院病歷的保存期分別不少于15年和30年。因此，病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。為切實(shí)體現(xiàn)“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的原則，對(duì)病歷書寫過程中出現(xiàn)的錯(cuò)字進(jìn)行修改，可以在錯(cuò)字上劃雙線，但必須保留原記錄清楚、可辨，并由修改人簽名，注明修改時(shí)間，不允許采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如果在同一頁中修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字，應(yīng)重新書寫，并保留原件，以資考鑒。

二、病歷檔案存在的問題

早在2002年，國家衛(wèi)生主管部門頒發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)），針對(duì)在近10年的試行中出現(xiàn)的一些新情況、新問題，國家衛(wèi)生部于2010年2月印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)），共五章三十八條，要求全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2010年3月1日起“遵照?qǐng)?zhí)行”。

在具體施行中，由于這樣那樣的原因，一些醫(yī)療單位的病歷書寫和存檔仍然存在一些突出問題，歸檔病案中普遍存在診斷依據(jù)不充分、醫(yī)患溝通不到位、簽名內(nèi)容不真實(shí)、查房記錄不完整、手術(shù)記錄不規(guī)范、入院記錄內(nèi)容不全面，以及病程記錄缺少連續(xù)性、既往史、個(gè)人史、家族史描述簡單或表述不當(dāng)，缺乏專業(yè)性，轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、出院記錄過于簡單等問題。

如個(gè)別病歷中在未檢查血液氧分壓和二氧化碳分壓的情況下，就作出ChronicObstructivePulmonaryDisease、Ⅱ型呼吸衰竭（HRF）的診斷。不少病歷中表格填寫不全或者沒有醫(yī)生簽字，病史描述過于簡單或沒有任何記載，邏輯混亂，主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、病程記錄和護(hù)理記錄前后矛盾。

有的醫(yī)患溝通記錄不全，對(duì)如何診斷、怎樣治療缺乏交待，對(duì)臨床治療以及手術(shù)后恢復(fù)中的注意事項(xiàng)，有可能出現(xiàn)的后遺癥、并發(fā)癥，特別是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不夠，病歷記載不及時(shí)、不完整, 大多沒有患者或其家屬簽字確認(rèn)，甚至出現(xiàn)沒有手術(shù)同意書也未得到患者簽字，在手術(shù)中切除某一臟器只在手術(shù)記錄中進(jìn)行描述的不正?，F(xiàn)象，徒留隱患。

三、病歷檔案的發(fā)展趨勢(shì)

病歷檔案的質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作，加強(qiáng)病歷檔案的管理已經(jīng)引起了各級(jí)衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療單位的高度重視。

（一）加強(qiáng)管理，加快推進(jìn)病歷檔案管理制度化。成立由主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理領(lǐng)導(dǎo)小組，建立完善病歷檔案管理制度，明確專人負(fù)責(zé)病歷檔案管理，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。經(jīng)常開展病歷檔案檢查、抽查，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷書寫質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，并納入日?？己?，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確，提高病歷檔案整體水平。

（二）規(guī)范過程，注重病歷檔案形成的科學(xué)規(guī)范。堅(jiān)持從源頭抓起，按照“分類準(zhǔn)確、收集齊全、整理科學(xué)、歸檔完整”的要求，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員病歷書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，從每一個(gè)環(huán)節(jié)上強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，端正工作態(tài)度，確保病歷記載的科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性和完整性。

（三）強(qiáng)化利用，不斷提高病歷檔案信息化水平。隨著計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，不少醫(yī)療單位建立起了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各級(jí)各類醫(yī)院的臨床診斷、疾病治療、醫(yī)療監(jiān)護(hù)、檢測(cè)設(shè)備以及醫(yī)院數(shù)字化管理等方面，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)加強(qiáng)病歷檔案管理已成大勢(shì)所趨，病歷檔案利用的信息化、智慧化勢(shì)在必行。

四、病歷檔案的創(chuàng)新設(shè)想

病歷檔案客觀、真實(shí)地反映了病人的疾患、醫(yī)師的臨床診斷和治療、護(hù)士的日常護(hù)理等情況，是醫(yī)院在科研、教學(xué)、管理上不可多得的第一手醫(yī)療信息資源，甚至可以據(jù)此分析評(píng)價(jià)醫(yī)師、護(hù)士、科室、醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、科研能力、服務(wù)層次。因此，在遵循基本規(guī)律的基礎(chǔ)上對(duì)病歷檔案進(jìn)行大膽創(chuàng)新，不僅可以更好地服務(wù)醫(yī)院管理、服務(wù)醫(yī)療科研，也可以為社會(huì)大眾提供更加便捷高效的醫(yī)療服務(wù)。

（一）改手書病歷為電子病案?？梢栽卺t(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上建立醫(yī)療管理信息系統(tǒng)病歷模塊，在各科室設(shè)立醫(yī)師終端平臺(tái)，按管理權(quán)限授予審核代碼、醫(yī)護(hù)人員登陸碼，設(shè)置病歷模板，規(guī)范病案書寫，改手寫為電子錄入。

（二）一人一號(hào)，終身建檔。建立患者個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫，以社會(huì)保障卡號(hào)作為唯一建檔號(hào)，“一人一號(hào)”，門診、住院均與患者的個(gè)人健康檔案和歷次醫(yī)療記錄一一對(duì)應(yīng)，自動(dòng)分類，實(shí)時(shí)歸檔，跟蹤一生，服務(wù)終身。

（三）全國聯(lián)網(wǎng)，數(shù)據(jù)共享。在大數(shù)據(jù)背景下，盡快實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的全國聯(lián)網(wǎng)，無論在國內(nèi)哪家醫(yī)院，只要輸入個(gè)人基礎(chǔ)信息，就可以實(shí)時(shí)調(diào)閱曾經(jīng)的診療記錄、為科學(xué)治療提供基礎(chǔ)信息。

（四）智慧醫(yī)療，普惠大眾。以云計(jì)算為平臺(tái)，積極構(gòu)建智慧醫(yī)療系統(tǒng)，讓城鄉(xiāng)居民足不出戶就可以查閱自己的病歷檔案，真正體現(xiàn)醫(yī)療單位“以病員為中心、滿足人民群眾日益增長的健康需求”的服務(wù)宗旨。