文/福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 劉鈴嫻

建立醫(yī)院醫(yī)保檔案，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、全民醫(yī)保背景下對醫(yī)院管理工作提出的新要求。就醫(yī)療服務人群而言，患者已由非參保人員過渡到今天的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及農(nóng)村居民醫(yī)保等參保、參合人員；從醫(yī)院醫(yī)療收入角度看，醫(yī)保、農(nóng)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用已占醫(yī)院收入的70%以上；從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革層面分析，要求全民基本醫(yī)療保險發(fā)揮基礎性作用，包括發(fā)揮醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)療服務行為的激勵約束作用。面對這些問題，醫(yī)院必須加強醫(yī)保管理，而醫(yī)保檔案的建立，是醫(yī)院醫(yī)保管理的一項基礎性工作。

一、目前醫(yī)院醫(yī)保檔案建立情況

盡管醫(yī)保與醫(yī)院的發(fā)展聯(lián)系越來越緊密，各級醫(yī)療機構也越來越重視醫(yī)保服務，但對醫(yī)保檔案的建立卻未引起足夠的關注，大多數(shù)醫(yī)院沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將有關的醫(yī)保資料與醫(yī)院的病案、以及資料混在一起。究其原因，除長期以來，醫(yī)院普遍存在著重醫(yī)療技術發(fā)展、重病歷檔案管理而疏于醫(yī)院文書、檔案資料管理的弊病外，從職工醫(yī)保的建立到農(nóng)村居民醫(yī)保的覆蓋，全民醫(yī)保的目標實現(xiàn)過快，以至各級醫(yī)療機構面對全民醫(yī)保，還處于疲于應對的初級階段，專業(yè)化、系統(tǒng)化的醫(yī)保管理尚未提上日程，故在建檔方面也未引起足夠的重視。

二、如何建立醫(yī)院醫(yī)保檔案

（一）樹立以人為本的理念，促進檔案的開發(fā)利用。一是從參?；颊叩膶嶋H需求出發(fā)，盡可能提供方便、便捷、滿意的服務，可以隨時查詢到參?；颊呔驮\的相關醫(yī)保信息。二是對參?；颊叩木歪t(yī)費用等信息進行加工和分析，為領導決策提供了參考。

（二）依靠信息技術，積極探索醫(yī)保檔案現(xiàn)代化管理途徑，建立電子檔案。在科技日新月異的今天，應用信息技術，實現(xiàn)醫(yī)保檔案圖文信息自動歸集、信息快速查詢等功能，使醫(yī)保檔案管理由靜態(tài)向動態(tài)轉(zhuǎn)變，更加科學化、規(guī)范化，提高醫(yī)保服務水平。

（三）建立健全檔案管理制度，確保檔案管理規(guī)范化、可持續(xù)化。1.確立檔案收集的范圍、分類方式。醫(yī)保檔案收集的內(nèi)容，應以醫(yī)保服務為主，具體可分為：（1）醫(yī)保政策及協(xié)議檔案。主要包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、醫(yī)保政策及與醫(yī)院簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議。（2）參?；颊哚t(yī)療費用情況檔案。包括各類參保人群門診及住院患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查占比、高值耗材占比、目錄外費用占比、免疫輔助用藥占比、與去年同期環(huán)比等。（3）醫(yī)院醫(yī)保服務檔案。包括醫(yī)院醫(yī)保管理制度、服務流程、服務規(guī)范等。（4）醫(yī)院醫(yī)?？冃n案。包括醫(yī)保分級管理評定標準、獲得的榮譽稱號等。（5）醫(yī)院醫(yī)保研究與創(chuàng)新成果，包括論文發(fā)表、科研項目等。2.建立對醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的跟蹤制度。目前我國醫(yī)保正處于一種特定的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍是檔案工作的新課題。

醫(yī)保檔案的建立，是醫(yī)院醫(yī)保管理的一項基礎性工作，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關的信息資料都應歸檔保存，隨著時間的推移，價值升級的信息資料占比將不斷增大，它可為醫(yī)院管理層作出科學的醫(yī)保決策、實現(xiàn)科學的醫(yī)保管理、促進醫(yī)院與醫(yī)保的共同發(fā)展提供可靠的信息服務。