李 凱，李國(guó)平，甲 瑪，次仁擁忠，胡麗娜，次珠太姆，高 航，蘇 嫻，陳 鋒

（1成都市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川成都 610031；2甘孜州得榮縣人民醫(yī)院）

我國(guó)藏區(qū)面積約230萬(wàn)公里，平均海拔2 600～4 000米，其獨(dú)特的自然條件、生活方式，使當(dāng)?shù)鼐用窀哐獕?、冠心病、腦卒中、肥胖等健康問(wèn)題十分突出[1～2]。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea/Hypopnea syndrome，SAHS）是一種常見(jiàn)的導(dǎo)致并加重高血壓、冠心病甚至誘發(fā)心源性猝死的慢性疾病，約30%～50%的高血壓患者合并SAHS[3～4]，位列美國(guó)繼發(fā)性高血壓病因首位[5]。然而，在我國(guó)臨床實(shí)際中，對(duì)合并SAHS的高血壓患者仍未予以必要的識(shí)別與治療。

多導(dǎo)睡眠圖（polysomography，PSG）是SAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、交通不便的偏遠(yuǎn)地區(qū)，尤其是精準(zhǔn)扶貧急需攻堅(jiān)克難的邊遠(yuǎn)省界縣、貧困山區(qū)縣，短期內(nèi)仍無(wú)開(kāi)展條件，導(dǎo)致SAHS在這些地區(qū)的診治十分不足。初篩便攜式診斷儀（portable monitoring，PM）是相對(duì)簡(jiǎn)便的篩查儀器，亦可用于確立SAHS的初步診斷[3]。本研究旨在采用PM進(jìn)行SAHS篩查，初步了解該地區(qū)住院高血壓患者的睡眠質(zhì)量及SAHS的罹患狀況及其嚴(yán)重程度對(duì)此類(lèi)人群造成的影響，為系統(tǒng)性診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年12月至2018年5月在四川省甘孜藏族自治區(qū)得榮縣人民醫(yī)院住院治療的高血壓常住居民共76名，年齡32～75歲，其中男性43名，女性33名，藏族48名，漢族28名。

納入標(biāo)準(zhǔn)，須同時(shí)滿(mǎn)足：①居住地海拔≥2 500 m，居住年限≥10年；②臨床確診高血壓，符合入院指征；③3d內(nèi)無(wú)用藥調(diào)整；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知繼發(fā)性高血壓；②心功能II級(jí)以上；③合并其它心臟疾病，如冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病、肺栓塞等；④腦卒中、糖尿病、慢性呼吸衰竭、感染等影響實(shí)驗(yàn)測(cè)值的疾?。虎莩Ｒ?guī)心電圖、胸部X光或CT異常；⑥認(rèn)知功能低下或不能準(zhǔn)確配合調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

在該院內(nèi)科病房，海拔2 400 m。依據(jù)患者入院時(shí)的基礎(chǔ)血壓及此前病史判定高血壓分級(jí)，進(jìn)行PM篩查次日服藥前測(cè)定晨間血壓、靜脈采血。

1.2.2 監(jiān)測(cè)設(shè)備

①夜間連續(xù)氧飽和監(jiān)測(cè)采用icareteck公司生產(chǎn)血氧監(jiān)測(cè)戒指；②口鼻氣流監(jiān)測(cè)采用Philips公司生產(chǎn)篩查器；③睡眠監(jiān)測(cè)采用便攜式CPC信號(hào)采集與分析儀，型號(hào)：SD-1000。

1.2.3 睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)

由接受培訓(xùn)的醫(yī)師通過(guò)Epworth嗜睡量表（epworth sleep scale，ESS）進(jìn)行評(píng)估，睡眠分期由便攜式CPC信號(hào)采集與分析儀自動(dòng)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 17.0分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。多樣本間比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用one-way ANOVA方差分析，兩兩比較采用LSD法。計(jì)數(shù)資料的多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同高血壓分級(jí)患者的一般臨床特征對(duì)比

由表1可見(jiàn)，高血壓3級(jí)患者的體重指數(shù)（BMI）為（24.04±2.77）（kg/m2）高于高血壓2級(jí)患者（27.16± 4.01）（kg/m2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.686 ，P=0.005）不同高血壓分級(jí)中年齡、性別、民族、居住地海拔差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同高血壓分級(jí)患者的睡眠呼吸數(shù)據(jù)比較

表1 不同高血壓分級(jí)患者一般臨床特征對(duì)比

高血壓3級(jí)患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、氧減指數(shù)（ODI）、缺氧時(shí)間百分比（TD 90）均高于高血壓1級(jí)組,夜間最低氧飽和度（LnSpO2）低于高血壓2級(jí)組，總睡眠時(shí)間（TST）低于高血壓1級(jí)與高血壓2級(jí)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 高血壓3級(jí)患者血壓、次日空腹血糖比較

表2 不同高血壓分級(jí)患者睡眠呼吸數(shù)據(jù)對(duì)比

54例高血壓3級(jí)患者中，72.37%（39例）存在SAHS，可見(jiàn)重度SAHS組的患者其次日收縮壓（SBP）、夜間最高SBP、夜間最高舒張壓（DBP）均高于非SAHS及輕、中度SAHS組，次日DBP顯著高于非SAHS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 SAHS嚴(yán)重程度對(duì)高血壓3級(jí)患者血壓、次日空腹血糖的影響

2.4 不同睡眠呼吸暫停程度的高血壓3級(jí)患者睡眠狀態(tài)對(duì)比

高血壓3級(jí)患者中，可見(jiàn)隨SAHS嚴(yán)重程度加重，LnSpO2、TST、睡眠效率、REM期睡眠而減少，而覺(jué)醒次數(shù)、NREM1期睡眠顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同SAHS嚴(yán)重程度的高血壓3級(jí)患者睡眠狀態(tài)對(duì)比

3 討 論

3.1 高原藏區(qū)高血壓患病特點(diǎn)

高原藏區(qū)的高血壓病因復(fù)雜，其患病率在不同地區(qū)、種族、海拔也存在著明顯的差異。祝存奎等[1]對(duì)25 491例青海省成年世居藏族進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患病率為38.6%，男性高達(dá)42.6%，認(rèn)為高鹽高脂飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期高寒缺氧促使外周血管收縮、紅細(xì)胞增多、血液粘滯是導(dǎo)致血壓增高的主要原因。張海濤等[2]對(duì)甘孜地區(qū)18歲以上人群5 049人進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患病率為23.4%，明顯漢族人群11.64%的罹患率。本研究中未發(fā)現(xiàn)海拔及民族與高血壓嚴(yán)重程度有關(guān)，但發(fā)現(xiàn)合并肥胖與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)，高血壓3級(jí)患者中BMI達(dá)（27.16±4.01）kg/m2，顯著高于高血壓2級(jí)患者平均水平。

3.2 睡眠呼吸暫停與高原藏區(qū)高血壓

低氧環(huán)境是造成高原地區(qū)SAHS以及高血壓的共同原因之一。郝麗娟等[6]對(duì)居住于海拔1 800米、2 300米及3 500米共計(jì)3 000人進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨海拔升高，SAHS的患病率也隨之增加，分別達(dá)40.62%、43.27%及65.83%。另一方面，隨海拔升高，高血壓的患病率亦明顯升高，并與年齡、超重、移居等多種因素有關(guān)[7]。本研究中，72.37%的住院高血壓患者合并不同程度的SAHS，且AHI水平與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。

睡眠呼吸暫停發(fā)生時(shí)，進(jìn)行性加重的低氧血癥刺激呼吸中樞加大呼吸驅(qū)動(dòng)力，呼吸隨之加深、加大，直至產(chǎn)生足夠大的胸內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)有效呼吸。在這個(gè)過(guò)程中，最高可達(dá)200 mmHg以上的胸內(nèi)負(fù)壓，使回心血量急劇增加[8]，加之低氧誘發(fā)的交感興奮、兒茶酚胺增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等，共同導(dǎo)致了夜間血壓的急劇波動(dòng)和心衰的加重[9]。此外，持續(xù)增高的交感興奮性與激素水平也導(dǎo)致晨間血壓持續(xù)增高[10]。從本研究可見(jiàn)，高血壓3級(jí)患者夜間最高血壓水平與AHI有顯著正相關(guān)關(guān)系，且部分患者夜間收縮壓高于日間30 mmHg以上，可能誘發(fā)心腦血管事件，與此前研究一致[11]，值得臨床引起重視。

頻繁的睡眠呼吸事件亦導(dǎo)致高血壓患者有效睡眠時(shí)間不足、頻繁覺(jué)醒、REM睡眠比例不足甚至缺失、NREM1睡眠比例增加等，可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能受損[12]，亦是高原衰退癥的重要病理生理原因之一[13]。

3.3 便攜式睡眠篩查儀在睡眠呼吸疾病的診療中的應(yīng)用

SAHS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是PSG，但須專(zhuān)門(mén)的空間且操作繁瑣、價(jià)格較高，使其在我國(guó)西部偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)仍未廣泛開(kāi)展，因此造成了診治的滯后。我國(guó)2015年發(fā)布的指南[3]充分肯定了PM用于成人睡眠呼吸暫停的篩查價(jià)值后，2016年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)也在更新的指南[14]中肯定了類(lèi)似意義的家庭睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（home sleep apnea test，HSAT）可作為成人睡眠呼吸暫停的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，2005年哈佛醫(yī)學(xué)院提出心肺耦合分析技術(shù)（cardiorespiratory coupling,CPC）已經(jīng)美國(guó)FDA認(rèn)證逐步廣泛應(yīng)用于臨床和研究。CPC睡眠監(jiān)測(cè)儀基于單導(dǎo)ECG、胸壁電極位置變化、呼吸時(shí)肺阻抗變化量化心肺耦合程度[15]，無(wú)需連接導(dǎo)線，可用于家庭多次、較長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)且不影響正常活動(dòng)，提高了患者的依從性[16]。

4 結(jié)論

邊遠(yuǎn)藏區(qū)高血壓患者中較多合并SAHS，且睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度與患者夜間血壓波動(dòng)、晨間血壓控制欠佳、睡眠質(zhì)量低下有關(guān)，值得臨床重視。便攜式睡眠篩查儀可有助于邊遠(yuǎn)地區(qū)開(kāi)展睡眠呼吸篩查工作。