黃 江，楊云蕓，周 姜，周彥池，趙福蘭

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院：1藥劑科；2心腦病科，四川瀘州 646000）

當前，醫(yī)患關(guān)系緊張，用藥安全性已成為醫(yī)藥工作者及社會關(guān)注的焦點，而藥師對用藥安全負有明確的責(zé)任[1]?！短幏焦芾磙k法》第35，36條明確規(guī)定：藥師應(yīng)當對處方用藥的適宜性進行審核[2]，經(jīng)處方審核后認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方[3]。兒童作為最特殊的患者群體，其用藥安全更是備受患兒家長和社會關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計，每年都有高達數(shù)十萬的兒童因用藥不當引發(fā)各種疾病，其中新生兒的數(shù)量更是占了30%[4]。對不適宜處方實施事前干預(yù)，能杜絕許多不適宜用藥或處方錯誤，避免許多患者的用藥不良事件的發(fā)生[5-7]。本文通過對四川省某三甲醫(yī)院2015年7月至2017年6月門診藥師干預(yù)的1 258例兒科不適宜處方進行回顧性統(tǒng)計分析，對當前處方干預(yù)模式進行探討，探索兒科不適宜處方事前干預(yù)的專屬模式，逐步提高兒科合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于該院不合理處方登記表收集的2015年7月至2017年6月被干預(yù)的1 258例兒科門診不適宜處方。

1.2 方法

依照《臨床藥物治療學(xué)（第4版）》,《實用兒科學(xué)（第7版）》，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等專業(yè)文獻，結(jié)合《處方管理辦法》等規(guī)定對1258例被干預(yù)處方進行用藥適宜性審核，記錄所涉及的患者姓名、年齡、藥物名稱、藥物類別、不適宜用藥類型及具體用藥情況，進行分析匯總。

2 結(jié)果

2.1 被干預(yù)處方涉及的藥物種類

參照《中國藥典·臨床用藥須知》（2015年版）中的藥物分類方法，將被干預(yù)處方涉及的藥物進行分類統(tǒng)計，共涉及10類藥物，其中涉及最多的是抗感染藥，見表1。

表1 被干預(yù)處方涉及的藥物類別

2.2 被干預(yù)處方涉及的不適宜用藥類型

表2 被干預(yù)處方涉及的不適宜用藥類型分布

3 典型不適宜用藥分析

3.1 無指針應(yīng)用抗菌藥物

由表1可以看出，1 258例不適宜處方用藥中，涉及最多的是抗感染藥，占不適宜處方總數(shù)的61.53%。同時表2顯示，無指針應(yīng)用抗菌藥物處方的干預(yù)例數(shù)達545例，占到干預(yù)處方的43.32%，可見抗菌藥物在兒童患者中濫用形勢嚴峻。門診審方藥師根據(jù)《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對抗菌藥物處方重點進行干預(yù)，對存在用藥不適宜的處方退回醫(yī)師處確認或修改，抗菌藥物處方合格率明顯提高。分析原因為部分家長要求開具抗菌藥，甚至醫(yī)生為了“保險”預(yù)防使用抗菌藥物，同時部分處方只有中醫(yī)診斷或西醫(yī)診斷為感冒，經(jīng)藥師處方干預(yù)，醫(yī)師將臨床診斷補充修改為“肺炎”，“支氣管炎”，“化膿性扁桃體炎”。

3.2 重復(fù)給藥

如處方編號：O1758491，患兒診斷為上感，給小兒氨酚黃那敏顆粒，雙撲偽麻分散片，二藥均含有對乙酰氨基酚，馬來酸氯苯那敏，屬于重復(fù)給藥。

3.3 處方書寫不規(guī)范

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)處方書寫不規(guī)范占到不適宜處方總數(shù)的19.48%，主要表現(xiàn)為前后記填寫不全、患者信息不全等，分析原因，這與該院推行電子處方后門診病人信息錄入不全有一定關(guān)系。

臨床診斷空缺或填寫不規(guī)范：如“開藥”不能作為臨床診斷。如不能確診的，可寫某癥狀待查，如“腹痛待查”等。

口服青霉素、頭孢類藥物皮試結(jié)果注明不規(guī)范。部分處方未注明皮試結(jié)果，或者注明為“無青霉素過敏史”都屬于不規(guī)范處方，如果患者對該藥不過敏，應(yīng)注明“續(xù)用”，或皮試（-）。

3.4 用藥與診斷不符合

用藥與診斷不符合干預(yù)處方數(shù)184例，占到干預(yù)處方的14.63%。如1例患兒診斷為“感冒”，處方用藥五維葡鈣口服液，維生素D膠囊，經(jīng)過藥師處方干預(yù)后，醫(yī)師將診斷修改為“佝僂病”。

4 討 論

處方，是醫(yī)師在診療活動中為患者開具的患者用藥憑證的醫(yī)療文書，同時具有法律依據(jù)，它具有技術(shù)、經(jīng)濟和法律上的三重意義[8]。該院對兒科門診不合理處方實施事前干預(yù)，定期對不適宜用藥情況進行匯總分析，提出改進措施，確?；颊哂盟幇踩行?。

4.1 對結(jié)果的討論

本次統(tǒng)計分析，從用藥適宜性的角度反映了兒科門診處方質(zhì)量，由于各藥師知識背景不同及其他因素對處方審核的影響[9-10]，兒科門診用藥實際情況可能與本次統(tǒng)計有所偏差，但此次調(diào)查所反映的問題是客觀存在，應(yīng)引起重視。

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，處方干預(yù)措施有效監(jiān)控了醫(yī)師用藥合理性，切實提高了該院兒科門急診處方質(zhì)量。該院兒科門診不適宜應(yīng)用抗菌藥物較為嚴重，分析其原因一方面與醫(yī)生處方診斷書寫不完全有較大關(guān)系，比如有上呼吸道感染且用藥但診斷未書寫，同時部分家長對抗生素認識錯誤，以為用了抗菌藥就效果好，凡病都要求開具抗生素。因此需加強患者教育[9]，要求醫(yī)師開具處方時診斷填寫完整，保證抗菌藥物處方合格率[10]，同時對處方實施事前干預(yù)，及時與醫(yī)師溝通，修改不合格處方，確?；颊哂盟幇踩行А?/p>

4.2 對不適宜處方事前干預(yù)模式的探討

醫(yī)院門診藥房工作量大，門診藥師任務(wù)繁重，時間緊張，發(fā)現(xiàn)處方不合格時，無法及時直接與醫(yī)師溝通，選擇讓病人返回醫(yī)師處簽字確認或修改處方，這給病人帶來了一定的困擾，也在一定程度上增加了藥患矛盾的風(fēng)險[11]。因此該院采取增加藥房窗口，緩解窗口藥師工作壓力，同時考慮可通過HIS系統(tǒng)建立內(nèi)部藥師醫(yī)師在線交流平臺[12-13]，這將有助于醫(yī)藥在線交流，提高不適宜處方干預(yù)效果。同時在門診醫(yī)生工作站全面啟用合理用藥軟件[14]，對處方中出現(xiàn)超限次用藥即通過HIS系統(tǒng)攔截，并給以提示，在一定程度上糾正了潛在的用藥失誤[15]，保證了患兒用藥的安全。

藥師無法獲取病人檢查資料[16]，同時受其處方審核能力的限制[17]，可能存在干預(yù)錯誤的處方。為此，該院門診西藥房專門設(shè)立兒科取藥窗口，要求藥師經(jīng)過兒科合理用藥?？婆嘤?xùn)考試合格方可上崗，且人員相對固定。同時強化藥師審方流程，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，加強用藥適宜性審核，對不適宜處方及時與醫(yī)師溝通。

5 結(jié) 論

不適宜處方事前干預(yù)是保障患者用藥安全的重要手段[18]，應(yīng)將其與藥師醫(yī)師在線交流平臺、合理用藥軟件監(jiān)測系統(tǒng)等手段結(jié)合起來，通過在HIS中按相關(guān)標準建立審核處方模板、制訂審方系統(tǒng)工作流程及進行處方干預(yù)管理，實現(xiàn)門診處方在繳費前的處方合理性審核，逐步摸索出一套適合該院的兒科不適宜處方干預(yù)專屬模式[6，19]，全方位阻斷兒科不適宜用藥的發(fā)生[20]，確?；純河盟幇踩行?，全面提高兒童合理用藥水平。