夏 天，肖秀麗，劉 萍，蔣 堃，龍漢安

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科；2瀘州市人民醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000）

惡性中胚葉混合瘤（malignant mixed müllerian tumour，MMMT）占所有子宮體惡性腫瘤的2%～5%，是一種罕見的高度惡性腫瘤，常發(fā)生于子宮、卵巢、輸卵管、宮頸及陰道，其中以子宮、卵巢多見[1]。該腫瘤患者人群主要為絕經(jīng)后婦女，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病年齡中位數(shù)59歲[2]。MMMT來源于苗勒管衍生物中分化最差的子宮內(nèi)膜間質(zhì)組織，由不同比例的惡性上皮成分和惡性間質(zhì)成分組成。本文回顧性的分析了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2012年1月至2017年10月間確診為子宮MMMT 3例患者的臨床資料和病理學(xué)資料，并同時(shí)復(fù)習(xí)1986年至今報(bào)道的261例MMMT的臨床病理特征，以探討子宮惡性中胚葉混合瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

3例患者其中2例為絕經(jīng)后，年齡為64歲和78歲，1例為未絕經(jīng)女性，年齡44歲。臨床主要表現(xiàn)為間斷性陰道流液或流血，其中2例伴腹痛。3例患者B超均示子宮內(nèi)膜增厚，伴子宮內(nèi)回聲不均或?qū)嵭詮?qiáng)回聲。3例病檢均送檢全子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)，其中1例根治術(shù)前診刮即診斷為MMMT。

1.2 方法

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2012年1月至2017年10月診斷的臨床及病理學(xué)資料完整的MMMT 3例，重新閱片并復(fù)習(xí)資料。送檢標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛充分固定，脫水后石蠟包埋切片，切片4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision二步法免疫組化染色，ER、PR、CK7、CK20、PCK、Vimentin、Actin、Desmin、MyoD1、Myogenin、EMA、SMA、S-100，所用抗體均購自北京中杉生物技術(shù)有限公司及福州邁新生物生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查

巨檢：3例患者腫塊位于子宮內(nèi)膜面或內(nèi)膜下方，腫塊外觀呈菜花樣或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，大小從5 cm×3 cm×0.3 cm ～8 cm×5 cm×5 cm不等，切面灰白，實(shí)性，質(zhì)嫩，部分區(qū)域可見魚肉樣改變，3例腫塊不同程度向肌壁浸潤生長(zhǎng)，與周圍組織分界不清，其中1例腫塊切面可見灶性的出血和壞死。鏡檢：3例腫瘤均由不同比例的惡性上皮及惡性間葉成分組成。腫瘤惡性上皮成分：3例均為中-低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中1例伴有灶性鱗狀上皮成分（圖1A）。3例腫瘤惡性間葉成分：間葉子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和平滑肌肉瘤成分比例為60%～80%，其中2例可見橫紋肌肉瘤成分（圖1B），比例為5%～8%，1例可見軟骨肉瘤成分（圖1C），比例為10%～15%。腫瘤浸潤深度：3例中2例腫瘤侵及子宮肌壁肌層（＞1/2肌壁），1例侵及子宮肌壁肌層（＜1/2肌壁），3例患者雙側(cè)宮角、宮體旁、宮頸旁、雙側(cè)附件均未受腫瘤累及，盆腔淋巴結(jié)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移，其中1例并發(fā)子宮腺肌癥。3例腫瘤的構(gòu)成成份詳見表1。

表1 3例腫瘤的構(gòu)成成份

圖1 3例MMMT患者腫瘤組織學(xué)形態(tài)圖片（HE染色，×100）

2.2 免疫組化

3例惡性上皮成分PCK、CK7(圖2A)、ER、PR均(+)，3例間葉性腫瘤成分 SMA、Vimintin均(+)，其中2例橫紋肌肉瘤成分MyoD1(圖2B)、Myogenin、Actin、Desmin(+)，1 例軟骨肉瘤成分 S-100(+)(圖2C)。

圖2 3例MMMT患者腫瘤組織免疫組化圖片（Envision二步法，×200）

2.3 病理診斷

3例均診斷子宮惡性中胚葉混合瘤。

3 討 論

3.1 臨床特征

惡性中胚葉混合瘤是一種罕見的高度惡性腫瘤，常發(fā)生于子宮、卵巢、輸卵管、宮頸及陰道，其中以子宮、卵巢多見[1]。復(fù)習(xí)1986年至今國內(nèi)報(bào)道261例MMMT文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者年齡最小者為14歲，最大者為76歲，較多病例發(fā)病年齡為絕經(jīng)后婦女，發(fā)病年齡中位數(shù)為59歲[2]，且較多文獻(xiàn)認(rèn)為該腫瘤的發(fā)生與是否生育無關(guān)。各類文獻(xiàn)報(bào)道的腫瘤大小不一，國內(nèi)報(bào)道261例MMMT中149例的腫瘤大小從1.3～25 cm不等，臨床表現(xiàn)也多以不規(guī)則陰道流血、流液，伴或不伴下腹部疼痛為主要癥狀，晚期甚至?xí)霈F(xiàn)泌尿道及胃腸道癥狀[3-6]。腫塊位置多位于宮腔內(nèi)，國內(nèi)報(bào)道261例中185例患者的腫塊多位于宮腔內(nèi)也證實(shí)了這一點(diǎn)，臨床分期也多以I～Ⅱ期為主，且多數(shù)患者經(jīng)單純的全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)后可存活2年以上[7-8]。國內(nèi)報(bào)道261例MMMT具體臨床特征見表2。

本文報(bào)道的患者發(fā)病部位均為子宮，患者年齡為44～78歲，除1例(44歲)外，均為絕經(jīng)后婦女，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。MMMT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、盆腔包塊及下腹痛，婦科檢查常發(fā)現(xiàn)息肉樣腫物等，故該腫瘤的診斷主要依靠病理學(xué)檢查。

3.2 病理特征

肉眼：腫塊主要為灰白色實(shí)性的息肉樣包塊，呈浸潤性生長(zhǎng)，根據(jù)肉瘤區(qū)域的大小或成分不同，腫塊切面肉眼可見到大小不一的魚肉樣或灰白色質(zhì)韌半透明的軟骨肉瘤區(qū)域，腫塊切面也可見不同程度的出血及壞死。鏡下：①腫瘤主要由不同比例的惡性上皮和間葉成分組成，兩種成分可以相互移行，也可相對(duì)獨(dú)立存在[9]；②根據(jù)惡性上皮和間葉成分是否都來自子宮原有的組織，可將MMMT分為同源性MMMT和異源性MMMT[10]，同源性上皮成分可以向任何類型的苗勒上皮分化，可見到腺癌(如：子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性腺癌、黏液腺癌、透明細(xì)胞癌)和鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域。其中最常見的惡性上皮成分是子宮內(nèi)膜樣癌，常伴有鱗化。同源性肉瘤成分區(qū)域可見到子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤，肉瘤主要由梭形細(xì)胞、圓細(xì)胞或巨細(xì)胞組成；而異源性肉瘤成分區(qū)域則可見到橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤成分及神經(jīng)膠質(zhì)成分等[11]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的261例MMMT肉眼類型多為息肉型，鏡下上皮成分多為腺癌，間葉成分多為平滑肌肉瘤。具體病理特征見表3。

表2 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道261例惡性中胚葉混合瘤臨床特征

表3 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道261例惡性中胚葉混合瘤病理特征

本文報(bào)道的3例病例，腫瘤惡性上皮成分主要為中分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌，同源性惡性間葉成分均有平滑肌肉瘤，異源性惡性間葉成分為橫紋肌肉瘤及軟骨肉瘤，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；也正因MMMT由不同比例的惡性上皮和間葉成分組成，故需要病理醫(yī)生在取材時(shí)仔細(xì)觀察標(biāo)本，廣泛取材，仔細(xì)尋找同時(shí)包含兩種成分的部分，對(duì)于避免病理及臨床誤診、漏診具有重要的意義[12]。鑒別診斷：因MMMT臨床上罕見，取材不充分時(shí)易與以下幾類腫瘤相混淆：①分化差的子宮內(nèi)膜樣腺癌；②低級(jí)別內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴腺樣分化；③腺肉瘤；④非典型息肉狀腺肌瘤；⑤葡萄狀肉瘤。

3.3 治療及預(yù)后

目前MMMT多采用綜合治療方法：手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件輔以全腹放療及化療。復(fù)習(xí)國內(nèi)261例關(guān)于MMMT的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者單純的全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)后可存活2年以上。目前認(rèn)為該腫瘤的預(yù)后與腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，附件擴(kuò)散，淋巴管浸潤，組織學(xué)分級(jí)，細(xì)胞類型和子宮肌層浸潤深度等呈負(fù)相關(guān)[13]。其他因素也影響MMMT患者的預(yù)后，如手術(shù)類型、化療劑量和方案、輔助放療和患者特征。Grigore等[13]研究了癌肉瘤患者的血清CA125水平，結(jié)果顯示術(shù)后CA125升高是生存率差的獨(dú)立預(yù)后因素。該腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要取決于腫瘤內(nèi)上皮性腫瘤成份，而肉瘤組分只有很小的作用[14]。本文報(bào)道的3例患者，2例術(shù)后存活16～47個(gè)月，1例失訪。

4 結(jié) 論

子宮惡性中胚葉混合瘤是罕見的高度惡性腫瘤，患者多為中老年女性，其臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依靠病理學(xué)檢查，故提高病理醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)累積資料，避免臨床誤診、漏診具有重要的價(jià)值。