李 昶，李 旭，王忠朝，鄭 韻，余 科

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科·西南醫(yī)科大學(xué)口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州646000；2四川省腫瘤醫(yī)院放療科；3西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科)

臨床上已行根管治療的磨牙需要冠保護(hù)，但由于解剖特點(diǎn)、嚴(yán)重磨耗、嚴(yán)重齲壞緊咬牙等原因使臨床牙冠過短，常規(guī)樁冠修復(fù)后抗力形和固位形均較差，臨床失敗率很高。因此本研究利用改良的嵌體冠修復(fù)短冠磨牙，增加了抗力形和固力形。3Shape TRIOS是通過口內(nèi)直接采集光學(xué)印模，相比傳統(tǒng)印模更準(zhǔn)確，方便，快捷[1]。本研究通過觀察本院近年來使用3Shape TRIOS口內(nèi)掃描制取光學(xué)印模后制作的氧化鋯嵌體冠修復(fù)的短冠磨牙的臨床效果，為臨床短冠磨牙的冠保護(hù)提供一種理想的方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015至2016年本院修復(fù)科就診的45名患者，共52顆牙體大面積缺損的磨牙病例。其中男性18例20顆牙，女性27例32顆牙，平均年齡32歲（18～58歲）。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會同意研究（批準(zhǔn)號：2016028）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①全身健康狀況較好；②患者依從性較好，能定期隨訪；③口腔衛(wèi)生較好，無夜磨牙癥狀；④患牙牙周狀況較好，完善根管治療后至少觀察一周，未出現(xiàn)叩診疼痛及咬診不適；⑤對頜牙為天然牙；⑥臨床牙冠高度均＜4 mm，但髓腔的4壁到髓室底的距離均＞3 mm，不少于2個(gè)壁的寬度＞2 mm，缺損壁的邊緣不超過齦下1 mm。

1.3 材料和設(shè)備

TRIOS口內(nèi)掃描儀（3Shape公司，丹麥），瓷倍健瓷塊（愛爾創(chuàng)公司，中國），Ionofil Molar（VOCO，德國），Luxatemp（DMG公司，德國），Rely XTM U200（3M公司，美國）。

1.4 修復(fù)方法

去除齲壞，隔濕，去除髓腔內(nèi)及根管口下端約1.5～2 mm的牙膠尖。根管口充填VOCO玻璃離子以封閉根管系統(tǒng)。去除髓腔內(nèi)倒凹，使髓室內(nèi)壁間平行、外展不超過6°，不預(yù)備洞緣斜面。牙冠各軸壁至少磨出1 mm高的間間隙。當(dāng)軸壁厚度＞2 mm時(shí)，磨除外側(cè)形成1 mm淺凹肩臺，當(dāng)軸壁厚度＜2 mm時(shí)，磨除整個(gè)壁形成寬肩臺（圖1A）。比色，然后用3Shape TRIOS掃描儀從口內(nèi)直接攝取光學(xué)印模，將數(shù)據(jù)傳輸給義齒加工廠制造純氧化鋯嵌體冠?；佳烙肔uxatemp速凝樹脂制作暫時(shí)修復(fù)體保護(hù)。

復(fù)診時(shí)，先試戴氧化鋯嵌體冠，檢查邊緣密合性，調(diào)改鄰接觸點(diǎn)，調(diào)整咬合，拋光，最后用U200樹脂粘固。

1.5 復(fù)診和隨訪

囑患者半年復(fù)診一次，隨訪兩年。由未參加修復(fù)體制作的兩位醫(yī)師按照改良的美國衛(wèi)生公署（USPHS）對牙科修復(fù)體的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對修復(fù)體進(jìn)行評價(jià)。其中邊緣密合性和鄰接關(guān)系以戴牙時(shí)檢測結(jié)果為準(zhǔn)，其余檢測指標(biāo)在任何一次隨訪出現(xiàn)不良結(jié)果時(shí)即記載為不良，若在每次隨訪中均無不良結(jié)果則記為良。嵌體冠松動和嵌體冠完整性為兩個(gè)完全獨(dú)立的評價(jià)指標(biāo)，如僅出現(xiàn)嵌體冠松動但嵌體冠完整，則僅記為嵌體冠松動。當(dāng)兩位醫(yī)師評價(jià)結(jié)果不一致時(shí),取評價(jià)低的一方。

2 結(jié) 果

3Shape TRIOS掃描制作的氧化鋯嵌體冠的臨床評價(jià)檢測結(jié)果較好，見表1。

52例氧化鋯嵌體冠在初戴時(shí)嵌體冠能順利就位，邊緣密合性良好，檢查鄰接關(guān)系均為良好，嵌體冠顏色與鄰牙匹配度較高，模仿自然牙的染色、形態(tài)美觀、逼真。稍調(diào)整咬合后，咬合點(diǎn)均衡，無咬合高點(diǎn)。粘固嵌體冠后，再次檢查邊緣密合性及鄰接關(guān)系均良好，患者自覺舒適并對嵌體冠外形及顏色表示滿意（圖1B）。

50例兩年隨診中，嵌體冠固位良好，無松動脫落，無嵌體冠及牙體破損，無繼發(fā)齲壞，患者滿意，感覺舒適，咀嚼有力（圖1C～D）。有1例嵌體冠在修復(fù)半年后因牙體頰側(cè)壁折裂而脫落，是由于牙體預(yù)備后頰側(cè)壁過?。ǎ? mm）。磨除薄弱頰側(cè)壁形成寬肩臺使嵌體冠與頰側(cè)肩臺對接，加深髓腔固位形后重新口內(nèi)掃描制作，后隨訪效果良好，未出現(xiàn)嵌體冠脫落，嵌體冠完整，邊緣密合性良好。有1例在一年后發(fā)現(xiàn)嵌體冠頰側(cè)頸緣處缺損，暴露牙本質(zhì)，后去除嵌體冠，再次預(yù)備牙體加寬頰側(cè)肩臺，重新制作后未檢查出不良結(jié)果。有4例病人出現(xiàn)牙齦炎，其中3例其它正常牙位也有牙齦炎癥狀，歸為個(gè)人口腔衛(wèi)生差，全口潔治，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教后好轉(zhuǎn)，后期復(fù)診牙齦狀況良好；另一例其它牙位牙齦正常，歸為牙體預(yù)備時(shí)邊緣位于齦下過深，破壞了牙周生物學(xué)寬度，建議患者做牙冠延長術(shù)。因患者不接受牙冠延長術(shù)，轉(zhuǎn)牙周科對患者進(jìn)行了齦下刮治，口腔衛(wèi)生宣教，定期對該患者進(jìn)行牙周復(fù)查，控制齦下菌斑，牙齦炎癥好轉(zhuǎn)。

表1 3 Shape TRIOS掃描制作的氧化鋯嵌體冠的臨床評價(jià)

圖1 氧化鋯嵌體冠修復(fù)短冠磨牙備牙后及修復(fù)后

3 討論

臨床上磨牙牙冠的垂直高度＞4 mm，全冠才能獲得足夠的固位力[2]。理論上可以通過減少磨除間間隙和預(yù)備齦下肩臺兩種方法來保證牙冠的垂直高度。但有研究表明修復(fù)體需要一定的厚度來維持其強(qiáng)度，否則會出現(xiàn)崩瓷、折裂，如本研究中出現(xiàn)的牙冠破損病例[3]。而有研究表明[4]，預(yù)備齦下肩臺則容易侵犯牙周的生物學(xué)寬度而引起牙齦炎，如本研究中發(fā)現(xiàn)的那例牙齦炎病例。嵌體冠既有全冠的保護(hù)作用，又有髓室的箱狀洞形和全冠的冠外固位。固位形和抗力形均得到了提高［5］。Lin 等［6］研究表明,與全冠相比較，嵌體冠能獲得更均勻的力學(xué)分布性能。但因短冠磨牙剩余牙體組織少，在修復(fù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制嵌體冠的適應(yīng)癥，確保備牙后剩余牙體組織有足夠的抗力形，對于薄弱的壁可以直接磨除形成寬肩臺。另外，在試戴時(shí)應(yīng)注意調(diào)，避免因咬合力不均衡產(chǎn)生的應(yīng)力集中，并注意減輕側(cè)向力。本研究中嵌體冠修復(fù)成功率為96.2%，與國內(nèi)相關(guān)研究[7]基本一致，臨床療效較好。

氧化鋯陶瓷有良好的生物相容性，較高的斷裂韌性和強(qiáng)度，耐磨損，色澤美觀，在口腔修復(fù)臨床應(yīng)用中效果良好［8］。機(jī)械性能優(yōu)于傳統(tǒng)的修復(fù)材料，抗彎曲強(qiáng)度可達(dá)到1 000 MPa以上[9]，彈性模量可達(dá)（237 ± 22）GPa[10]。有研究表明[11]，氧化鋯面厚度1 mm即能滿足正常咀嚼的要求，能減少牙體的磨除。但因氧化鋯陶瓷表面結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，氫氟酸酸蝕和硅烷偶聯(lián)劑處理均不起作用，所以與樹脂之間的粘結(jié)較弱[12]。Meta分析顯示[13-14]，氧化鋯在全瓷材料中，修復(fù)體固位不良發(fā)生率最高。而粘接又是影響修復(fù)體遠(yuǎn)期成功率的重要因素[15]。瓷表面的處理是影響瓷修復(fù)體粘接效果的首要因素［16］。近年來，對氧化鋯表面改性處理的研究越來越多，主要從物理和化學(xué)方法來改善其表面的性能，包括表面噴砂、選擇性滲透酸蝕、激光蝕刻、熱化學(xué)蝕刻技術(shù)處理等，但仍需進(jìn)一步研究。因此應(yīng)用氧化鋯修復(fù)時(shí)需增加機(jī)械固位，應(yīng)預(yù)備良好的機(jī)械固位形[17]。

修復(fù)體的邊緣密合性關(guān)系到牙周健康。當(dāng)邊緣密合性良好時(shí)，修復(fù)體表面光滑不易引起菌斑堆積。反之，菌斑的聚集則容易引起牙齦炎和齲病。印模的精確性是邊緣密合性最重要的影響因素。傳統(tǒng)印模的精確性受印模材料、模型材料、肩臺預(yù)備清晰度、牙齦的干擾、石膏模型的修整、技師的水平等多種因素的影響。而口內(nèi)光學(xué)印模的精確性則主要與軟件的誤差和肩臺預(yù)備的清晰度有關(guān)，干擾因素明顯較少，在理想的條件下可以實(shí)現(xiàn)重復(fù)性，避免了人為的潛在不準(zhǔn)確[18]。Cetik等[1]研究證實(shí)光學(xué)印模取模的邊緣適應(yīng)性優(yōu)于傳統(tǒng)取模方式。Shimizu等[19]研究表明，在全冠制作中冠邊緣和內(nèi)部適合性上，采用口內(nèi)直接掃描的精度不如口外對模型的掃描精度，但兩種方式的精度在臨床上都是可以接受的。而Renne等[20]研究則表明，對于全牙弓掃描中,3Shape TRIOS在速度和精度上有最好的平衡。本研究中52例嵌體冠在試戴時(shí)邊緣密合性和鄰接關(guān)系均為良好，表明3Shape TRIOS口內(nèi)掃描系統(tǒng)的精確性能達(dá)到臨床應(yīng)用的要求。另外，3Shape TRIOS在口內(nèi)掃描時(shí)可直接顯示最佳就位道上出現(xiàn)的倒凹區(qū)域和面預(yù)備的間隙厚度，可以在三維立體圖像上幫助醫(yī)生進(jìn)行牙體的進(jìn)一步修整。最后，3Shape TRIOS可記錄口內(nèi)的顏色，便于技師更好地區(qū)分牙齦和肩臺，而避免了牙齦對肩臺的干擾。

4 結(jié) 論

3Shape TRIOS口內(nèi)掃描的精度能達(dá)到臨床應(yīng)用的要求，制作的嵌體冠邊緣密合性良好，可以獲得足夠的固位形和抗力形，是臨床短冠磨牙修復(fù)的可行方法。