劉啟云,李江華,劉華東,董少紅
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后出現(xiàn)圍術期心肌梗死(PPMI)的患者院內不良事件發(fā)生率升高,總體預后差[1]。根據(jù)指南定義,擇期PCI手術中發(fā)生PPMI的患者高達30%[2],其發(fā)生機制與冠狀動脈微循環(huán)有關。盡管已知患者發(fā)生PPMI的風險因素,但臨床上仍無法及時預測PPMI的發(fā)生[3]。在介入手術過程中早期預測或發(fā)現(xiàn)PPMI,有利于及時調整治療策略(例如更積極的抗血小板治療)避免PPMI進展,并最終改善患者的結局。微血管阻力指數(shù)(IMR)是近來新用于臨床的評價微循環(huán)狀態(tài)的有創(chuàng)參數(shù)[4]。目前尚缺乏基線微血管功能狀態(tài)與PPMI之間的關系的研究,尤其是在穩(wěn)定性心絞痛患者中,因此,本研究擬探討在PCI前、后使用IMR評估微血管功能是否有助于及時發(fā)現(xiàn)PPMI。
研究對象:入選2016-03至2017-04期間在我院住院的55例擇期PCI的穩(wěn)定性心絞痛患者,年齡(67.7±8.52)歲,男性26例,女性29例。1例患者因出現(xiàn)分支閉塞,出現(xiàn)PPMI癥狀,被剔除分析,54例患者成功接受PCI,根據(jù)是否發(fā)生PPMI,將54例患者分為 PPMI組(n=24)和無PPMI組(n=30)。排除標準:近3個月內發(fā)生的心肌梗死,或者此次干預的血管與過去12個月的心肌梗死罪犯血管為同一支血管,心電圖提示左心室肥大,急性發(fā)作性疾病,慢性心房顫動,左心室功能障礙(左心室射血分數(shù)≤35%),冠狀動脈旁路移植術史,雙重抗血小板治療禁忌證,嚴重瓣膜性心臟病或病變涉及大側支(>2.0 mm),嚴重腎損傷[估算腎小球濾過率(eGFR)<30ml/(min·1.37m2)],慢性腎功能衰竭導致的長期行血液透析患者。按指南標準[2],術后12~24 h 復測超敏肌鈣蛋白 I(hs- TnI),hs- TnI升高超過99%參考值上限的3倍定義為發(fā)生PPMI。
血液hs- TnI水平測定[5]:術后12 h內采集肘靜脈血至少2 ml,依地酸二鈉抗凝試管保存,30 min內測定hs- TnI水平。所用儀器為日本三菱公司PATHFAST全自動快速化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng),可檢測N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)范圍 0~50 ng/ml。
血流儲備分數(shù)(FFR)及IMR檢查:術前常規(guī)服用抗血小板藥物,術中動脈肝素化,6 F指引導管進入冠狀動脈口,冠狀動脈內注入硝酸甘油200 μg,充分擴張冠狀動脈。經(jīng)指引導管推送冠狀動脈溫度/壓力導絲,導絲到達冠狀動脈口處,校正壓力與溫度信號。然后將導絲頭端放到狹窄遠端至少2/3處。通過外周靜脈注射腺苷[140 mg/(kg·min)]。在目標冠狀動脈中測量IMR及FFR:用注射器從指引導管內彈丸式注射3 ml室溫生理鹽水,記錄熱稀釋曲線,通過計算兩條熱稀釋曲線之間的時間差,計算鹽水從指引導管到達導絲頭端溫度感受器的時間,即平均傳導時間(Tmn)。重復測量3次,取其平均值。同時記錄冠狀動脈口壓力(Pa)及狹窄遠端冠狀動脈壓力(Pd)為Pd 1。球囊擴張的同時,記錄冠狀動脈楔壓(Pw)。PCI完成后,再次測量狹窄遠端同一部位的冠狀動脈壓力為Pd2。IMR校正計算 公 式:IMR=Pa×Tmn×[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。FFR=Pd1/Pa。同樣測量計算造影正常冠狀動脈的IMR。計算術前相對IMR比值(rPIMR),即靶血管PCI前IMR與血管造影正常冠狀動脈的IMR比值。PCI后每6 h測量一次hs- TnI,持續(xù)至術后18~24 h。
統(tǒng)計學處理:采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示,兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,兩組間差異比較采用卡方檢驗。相關分析采用Spearman等級相關分析法;繪制受試者工作特征(ROC)曲線并用拋物線估算法(Simpson)計算出曲線下面積(AUC),評估PCI術前及術后IMR、球囊擴張次數(shù)及rPIMR對PPMI的預測價值,分點計算其敏感度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對單因素分析有統(tǒng)計學差異的連續(xù)型變量進一步行Logistic回歸分析,連續(xù)型變量采用四分位數(shù)法、等間距法將其轉變成有序分類變量并進行賦值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者的基線特征,包括臨床特征和冠狀動脈病變分型等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 兩組患者基線特征比較[例(%)]
兩組患者的PCI前及PCI后FFR、正常冠狀動脈的IMR值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PPMI組患者PCI前、術后IMR及rPIMR均高于無PPMI組(P均<0.05)。同組患者手術前、后比較顯示,PPMI組術后的IMR較術前明顯升高(25.86±3.04 vs 22.02±2.92,P<0.05); 但 無 PPMI組 術 后 的IMR與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(18.96±2.84 vs 17.46±3.43,P=0.07)。與無PPMI組比較,PPMI組接受了預擴(70.8% vs 36.7%,P<0.05)及后擴(54.2%vs 23.3%,P<0.05)的患者較多,并且PPMI組患者的球囊擴張次數(shù)多于無PPMI組患者[(4.33±1.79)次vs (3.20±1.63)次,P<0.05]。
表2 兩組患者的冠狀動脈生理指標和球囊擴張情況比較
PCI前、后IMR均與hs- TnI呈正相關(r=0.473,r=0.458,P均 <0.05)。
圖1 IMR與hs- TnI的相關分析
PCI前IMR預測PPMI的AUC為 0.831(95%CI:0.719~0.942,P<0.05),PCI后 IMR 預 測 PPMI的AUC 為 0.941(95%CI:0.884~0.998,P<0.05), 球囊擴張次數(shù)預測PPMI的AUC為0.689(95%CI:0.544~0.834,P=0.018)。rPIMR 預 測 PPMI的 AUC為 0.847(95%CI: 0.738~0.956,P<0.05)。使用 ROC曲線,術前IMR檢測PPMI的最佳臨界值為16.62,敏感度為95.8%,特異度為50.0%。術后IMR檢測PPMI的最佳臨界值為19.91,敏感度為95.8%,特異度為77.0%。擴張次數(shù)檢測PPMI的最佳臨界值為3.5,敏感度為75.0%,特異度為56.7%。rPIMR檢測PPMI的最佳臨界值為1.02,敏感度為91.7%,特異度為76.7%。
圖2 術前IMR、術后IMR、擴張次數(shù)及rPIMR的ROC曲線分析
連續(xù)型變量采用四分位數(shù)法、等間距法將其轉變成有序分類變量,賦值說明如下:術后hs- TnI(≤ 0.026 ng/ml =1,0.027~0.036 ng/ml =2,0.037~0.117 ng/ml =3,≥0.118 ng/ml =4);術前IMR(≤16.12=1,16.13~17.91=2,17.92~21.94=3, ≥ 21.95=4); 術 后IMR( ≤ 17.67=1,17.68~19.42=2,19.43~24.87=3,≥ 24.85=4);rPIMR:( ≤ 0.82=1,0.83~0.99=2,1.00~1.11=3, ≥ 1.12=4);二分類反應變量的非條件Logistic回歸分析,采用進入法回歸分析(入選標準0.05,篩出標準0.10),最后進入Logistic回歸模型的影響因素有3個,回歸系數(shù)顯示術前IMR(OR=3.501,95%CI:0.974~12.582,P=0.037) 術 后IMR(OR=15.074,95%CI:3.915~31.705,P=0.015)rPIMR(OR=2.104,95%CI:1.672~2.375,P=0.046)與PPMI獨立相關。
表3 發(fā)生PPMI的危險因素Logistic分析
冠狀動脈微循環(huán)結構和功能受損是PCI后心肌梗死發(fā)生的主要原因[6],是冠心病患者不良預后的獨立預測因素。研究表明,術前微循環(huán)系統(tǒng)的基礎功能狀態(tài)也是PCI術后出現(xiàn)心臟損傷的重要影響因素。目前對冠狀動脈微循環(huán)評價主要有兩種方法[7]:一是冠狀動脈血流儲備(CFR),即冠狀動脈最大充盈時血流與基礎狀態(tài)血流之比,CFR無法區(qū)分心外膜大血管及微循環(huán)異常對冠狀動脈血流的影響,且易受到血流動力學影響,重復性差。二是IMR,IMR是近來用于臨床新的評價微循環(huán)狀態(tài)的參數(shù)[4],代表峰值血流通過時微血管的阻力。通過公式計算IMR,不受心外膜狹窄病變、血流動力學狀態(tài)等因素影響,重復性強[8]。在ST段抬高型心肌梗死患者中,IMR與心臟核磁共振成像(MRI)顯示的微血管阻塞區(qū)域呈良好的相關[9]。此外,Kitabata等[10]已經(jīng)表明,在穩(wěn)定性心絞痛隨機分為直接或常規(guī)支架置入策略的患者中,PCI后肌鈣蛋白升高的患者具有較高的IMR值。PPMI的關鍵問題是PCI術中及術后不能及時被發(fā)現(xiàn),影響患者預后[11]。因此,我們探討在PCI之前和之后使用IMR評估微血管完整性將有助于術中及時預測、發(fā)現(xiàn)PPMI患者。
發(fā)生PPMI的風險因素包括多個方面:患者相關因素(如高齡、糖尿病、腎損傷、多器官疾病、心功能不全)和程序相關因素(如復雜病變、使用斑塊旋切術、血栓負荷等)[10]。盡管術前已明確這些高危因素的患者,但仍然有接近30%的患者發(fā)生PPMI[10]。許多研究也在致力于早期識別具有PPMI風險的患者。
PPMI的發(fā)病機制涉及諸多因素,最終都導致部分冠狀動脈微循環(huán)障礙并產生心肌壞死。冠狀動脈支架置入術后,發(fā)生PPMI有兩個主要機制[12],約有25%的患者在置入支架前后發(fā)生支分血管閉塞造成PPMI,而這在造影時并不一定能夠被發(fā)現(xiàn)。另一個更常見的機制涉及遠端微循環(huán)栓塞。Herrmann等[12]研究證實了PCI過程中多普勒檢測的微栓塞與發(fā)生PPMI相關的證據(jù),其研究顯示術后IMR>20是PPMI的獨立預測因子。與包括預擴在內的傳統(tǒng)策略相比,直接支架置入策略的患者,具有較低的術后IMR。事實上,球囊擴張的次數(shù)也與PCI后肌鈣蛋白升高有關,推測更多的進行球囊擴張及支架后擴,使得術前已經(jīng)受損的目標冠狀動脈遠端微循環(huán)更容易遭受缺血性損傷,導致PPMI發(fā)生[13]。
但目前還沒有統(tǒng)一關于IMR正常值的認識。在主要研究ST段抬高型心肌梗死患者人群中,IMR>32或IMR>33的值與左心室活力缺乏相關[12,14]。Melikian等[15]研究證實,正常冠狀動脈患者的平均IMR為19,我們研究顯示正常冠狀動脈平均IMR為18.34,發(fā)生PPMI患者的平均IMR,PCI前大約為22.02,PCI后為25.86,幾乎與早期研究公布的數(shù)據(jù)一致。此外,PCI后肌鈣蛋白水平陽性的患者PCI后的IMR值較高。然而這些研究未涉及PCI前的IMR值。因此,基線微血管功能與PPMI之間的關系尚未得到充分研究。本研究發(fā)現(xiàn)PCI前IMR高的患者更易發(fā)生PPMI。
本研究中我們創(chuàng)新性使用了rPIMR,也對PPMI的發(fā)生具有較好的檢測價值。假設心肌內微血管阻力是均勻的,當使用正常冠狀動脈作為對照時,rPIMR可以反應目標冠狀動脈微循環(huán)相對整個冠狀動脈微循環(huán)的功能狀況。我們的研究結果表明,rPIMR高的患者更容易發(fā)生PPMI,表明微血管功能的局部損傷,易于發(fā)生PPMI。本研究中rPIMR的最佳臨界值為1.02,敏感度為91.7%,特異度為76.7%。
本研究表明,PCI前IMR值和rPIMR值升高,與冠心病患者擇期PCI發(fā)生PPMI相關。這表明發(fā)生PPMI的患者具有更多病變的微血管床,不能應對進一步的缺血性損傷,例如球囊擴張和支架置入。因此,測量術前IMR和rPIMR可以識別病變的“潛在栓塞”可能。臨床上,測量IMR的技術可用于識別發(fā)生PPMI風險增加的患者。在常規(guī)FFR評估中可以輕松執(zhí)行,所以一旦進行病變的血液動力學意義評估,也可以評估PPMI的風險。我們還表明,球囊擴張的次數(shù)在PPMI的發(fā)生中也是重要的因素。早期及時進行評估可能指導臨床采取積極的治療措施,如使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑或直接支架置入策略,以盡量減少發(fā)生PPMI的風險。旨在減少PCI前的IMR值的靶向策略是否會導致結局改善尚有待進一步研究。