王曉東 高 琳

醫(yī)院檔案是醫(yī)院在工作活動(dòng)中形成的文件、簿冊(cè)、圖表、錄音、錄像、盤(pán)片等多種門(mén)類(lèi)和載體檔案，既有病歷、人事、財(cái)務(wù)等專(zhuān)門(mén)檔案，又有設(shè)備、基建、科研等科技檔案，還有X光片、CT片等聲像檔案，也有大量的文書(shū)檔案。醫(yī)院檔案是醫(yī)院發(fā)展歷史的真實(shí)寫(xiě)照和原始記錄， 記載了醫(yī)院不同發(fā)展時(shí)期的成績(jī)，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作中發(fā)揮著不可替代的作用，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富。加強(qiáng)對(duì)這一信息資源管理對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策科學(xué)化和醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)極為重要。準(zhǔn)確把握新時(shí)期醫(yī)院改革發(fā)展的特點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理， 是醫(yī)院檔案實(shí)行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)。檔案不僅涉及到醫(yī)院本身歷史發(fā)展的全貌，也關(guān)系到人民群眾的健康和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。因此，不斷加強(qiáng)醫(yī)院檔案綜合管理力度，對(duì)貫徹落實(shí)醫(yī)療政策、法律法規(guī)，促進(jìn)醫(yī)院健康有序、可持續(xù)發(fā)展，弘揚(yáng)醫(yī)院文化，均具有十分重要的意義。

1 醫(yī)院檔案管理存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院檔案管理工作一直處于相對(duì)滯后的狀態(tài)，與衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)療市場(chǎng)的迅猛發(fā)展不相適應(yīng)。

檔案管理體制不統(tǒng)一，各門(mén)類(lèi)檔案分散管理，各自為政；檔案管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，業(yè)務(wù)不規(guī)范，檔案利用率低下；信息管理與檔案管理嚴(yán)重脫節(jié)，檔案的綜合管理未被重視；部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)、教、研人員檔案法制觀念淡薄，缺乏依法歸檔的自覺(jué)性等等，造成了醫(yī)院檔案資源的浪費(fèi)和管理效能的低下，嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。主要問(wèn)題表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 檔案管理意識(shí)不強(qiáng)，檔案利用率低

檔案工作對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)院檔案缺乏嚴(yán)格的考核，存在著檔案管理可有可無(wú)的模糊認(rèn)識(shí)。至今仍有不少領(lǐng)導(dǎo)干部，對(duì)檔案管理意識(shí)比較淡薄，并且由于受到人員、設(shè)施、經(jīng)費(fèi)等方面的限制，檔案管理工作滯后。由于對(duì)檔案工作重視程度不夠，檔案信息資源開(kāi)發(fā)不足，造成檔案利用率不高。

1.2 檔案管理組織不健全、管理范圍不明確

醫(yī)院檔案管理一般由醫(yī)院辦公室的綜合檔案室負(fù)責(zé)。由于歷史的原因和醫(yī)院行業(yè)管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書(shū)檔案、科技檔案、音像檔案等，會(huì)計(jì)檔案由財(cái)務(wù)科管理，醫(yī)療病歷檔案由病案室管理，而X線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等分屬各個(gè)業(yè)務(wù)科室自己管理，在醫(yī)院內(nèi)形成多部門(mén)、多科室管理檔案的格局。并且各科室沒(méi)有專(zhuān)職檔案管理員，檔案管理業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏，檔案整理不規(guī)范。到目前為止，醫(yī)院檔案的管理還沒(méi)有一整套科學(xué)統(tǒng)一的管理制度、標(biāo)準(zhǔn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，社會(huì)的發(fā)展，檔案的內(nèi)涵和外延都在發(fā)生變化，各級(jí)醫(yī)院在管理檔案時(shí)，由于還沒(méi)有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，各級(jí)醫(yī)院根據(jù)自己的理解和實(shí)踐進(jìn)行管理，使許多應(yīng)該納入管理的檔案沒(méi)有納入管理。

1.3 檔案專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)參差不齊

目前各級(jí)醫(yī)院檔案管理人員隊(duì)伍在專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、理論水平、文化程度等參差不齊，跟不上改革發(fā)展的要求。表現(xiàn)為檔案專(zhuān)業(yè)出身的人員較少、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)歷普遍偏低，現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)相對(duì)貧乏，這些問(wèn)題已不適應(yīng)新形勢(shì)下的檔案事業(yè)發(fā)展。在醫(yī)院人才培養(yǎng)中，重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)的提高和繼續(xù)教育，對(duì)檔案管理人員的素質(zhì)提高和繼續(xù)教育沒(méi)有納入計(jì)劃和要求，許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時(shí)代的發(fā)展，缺乏創(chuàng)新和活力。

1.4 檔案管理尚未與醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展

在醫(yī)院近期和遠(yuǎn)期規(guī)劃中，一般對(duì)醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人員結(jié)構(gòu)等都作了比較詳盡的規(guī)則。而對(duì)檔案管理、檔案設(shè)備投入等考慮較少或未納入規(guī)劃中，造成檔案管理水平不能與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步發(fā)展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫(yī)院管理水平的提高，影響業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展。另外，管理技術(shù)滯后，也制約了檔案事業(yè)的發(fā)展。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中廣泛運(yùn)用，醫(yī)院管理手段不斷進(jìn)步。而運(yùn)用OA辦公系統(tǒng)管理檔案的較少，基本還采用手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開(kāi)發(fā)。

綜上所述，醫(yī)院檔案面臨深刻的變化，這些問(wèn)題的出現(xiàn)既是我國(guó)現(xiàn)代體制出現(xiàn)的一種轉(zhuǎn)折，也是科技不斷發(fā)展的必然。因此，醫(yī)院必須正視現(xiàn)實(shí)，調(diào)整管理思路，改進(jìn)檔案管理的方法，應(yīng)對(duì)形勢(shì)的

要求。

2 醫(yī)院檔案綜合管理需要做好的工作

加強(qiáng)醫(yī)院檔案的綜合管理著重要做好以下幾點(diǎn)：

一是要建立醫(yī)院檔案綜合管理機(jī)構(gòu)，逐步完善醫(yī)院檔案綜合管理規(guī)章制度。實(shí)行檔案集中管理，充分發(fā)揮檔案的整體功能。

二是要注意做好相關(guān)資料的收集、整理、編研，確保各門(mén)類(lèi)檔案的完整性。平時(shí)要做好包括醫(yī)療政策、法規(guī)等文件的收集歸檔，做好醫(yī)療診療資料的積累收集，做好醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的使用資料的收集等。

三是要加強(qiáng)病歷檔案（即病案）的管理，確保病案的真實(shí)、完整、可靠，為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛、組織合法收入提供法律證據(jù)和可靠依據(jù)。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，病人的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)在日益提高。提供法律手段來(lái)解決醫(yī)療糾紛的數(shù)量越來(lái)越多。醫(yī)院作為和人民群眾切身利益息息相關(guān)的特殊行業(yè)，依法管理，全面提高服務(wù)質(zhì)量成為必然。

3 提高檔案綜合管理水平，推進(jìn)事業(yè)和諧發(fā)展

醫(yī)院檔案管理工作作為醫(yī)院行政管理的一個(gè)部分，在醫(yī)院起著舉足輕重的作用，其傳統(tǒng)的管理模式已無(wú)法適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要，醫(yī)院檔案管理工作必須向著規(guī)范化健康發(fā)展。

3.1 加強(qiáng)檔案法的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)院干部、職工的檔案意識(shí)，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識(shí)

領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來(lái)抓，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展；要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認(rèn)識(shí)檔案的重要性，認(rèn)識(shí)檔案與自己日常工作和生活的密切關(guān)系，更好地支持檔案管理工作。提高各級(jí)干部檔案工作認(rèn)識(shí)，才能使檔案工作順利開(kāi)展。

3.2 重視醫(yī)院檔案規(guī)劃，促進(jìn)檔案建設(shè)與業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展

醫(yī)院檔案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，在醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中是不可缺少或替代的。醫(yī)院在制定中長(zhǎng)期規(guī)劃中，應(yīng)充分考慮檔案管理的設(shè)計(jì)和建設(shè)，要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設(shè)力度，使檔案管理的用房條件、設(shè)備配置、人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理水平等綜合實(shí)力與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)。

3.3 理順關(guān)系，健全制度，拓展檔案的歸檔范圍

建立科學(xué)的檔案管理體系，健全檔案管理的規(guī)章制度，是檔案管理的關(guān)鍵。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，檔案管理手段的更新和管理水平的提高，必須建立與之相應(yīng)的、科學(xué)的檔案管理體系。通過(guò)建立綜合檔案室，明確職能，將醫(yī)院各個(gè)門(mén)類(lèi)、不同載體的檔案統(tǒng)一管理，統(tǒng)一考核，使檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評(píng)價(jià)，同步發(fā)展。同時(shí)，要拓展檔案的歸檔范圍。醫(yī)院由于處于一種特定的條件下，面臨諸多新的問(wèn)題。因此，拓展歸檔范圍，加強(qiáng)有關(guān)內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面，所進(jìn)行租賃、承包、核算的方案、協(xié)議等應(yīng)實(shí)行歸檔收集。又如提倡招標(biāo)采購(gòu)，其招標(biāo)方法、程序、協(xié)議、合同也應(yīng)進(jìn)入歸檔材料之中。所以，要進(jìn)一步健全檔案管理組織，落實(shí)專(zhuān)人收集。

3.4 重視人才培養(yǎng)，提高人員素質(zhì)

檔案管理人員素質(zhì)直接影響檔案管理水平。要將檔案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，全面提高檔案管理人員素質(zhì)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、知識(shí)更新、進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高業(yè)務(wù)水平，建立檔案管理人才梯隊(duì)，適應(yīng)檔案業(yè)務(wù)發(fā)展，不斷總結(jié)探索檔案管理工作及業(yè)務(wù)發(fā)展，全面提高檔案管理人員素質(zhì)，推動(dòng)檔案管理水平的提高。

3.5 開(kāi)發(fā)檔案資源，為醫(yī)院工作服務(wù)

檔案資源的開(kāi)發(fā)利用是檔案管理的主要目的，通過(guò)檔案深層次開(kāi)發(fā)，提高檔案的使用價(jià)值，為醫(yī)院業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理及患者服務(wù)。因此，檔案管理人員要樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，使醫(yī)院的檔案為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)。同時(shí)，積極開(kāi)展多種編研活動(dòng)，對(duì)信息進(jìn)行開(kāi)發(fā)，編寫(xiě)各種專(zhuān)題匯編，為利用者提供多方面、有實(shí)效的信息。另外，還要加強(qiáng)檔案利用反饋信息的管理，以滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發(fā)揮其社會(huì)效益。同時(shí)，通過(guò)利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進(jìn)檔案建設(shè)。

3.6 加強(qiáng)病案的規(guī)范化建設(shè)

檔案管理必須強(qiáng)調(diào)制度化，病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書(shū)寫(xiě)的教育，提高對(duì)病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員從思想上以予以重視，嚴(yán)格要求，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實(shí)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度，加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的培訓(xùn)，要實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)。當(dāng)前在病歷書(shū)寫(xiě)中存在下級(jí)醫(yī)師代上級(jí)醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)肅性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，要強(qiáng)化管理，很抓落實(shí)。實(shí)行監(jiān)督獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病歷實(shí)行抽查，有獎(jiǎng)有罰，要使職工明確病歷既反映了一個(gè)人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。病歷質(zhì)量抓不好，有可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.7 加強(qiáng)對(duì)影像及其他數(shù)字資料嘗試運(yùn)用先進(jìn)的管理手段

高科技的發(fā)展，也使醫(yī)院檔案增添新的內(nèi)涵。一方面，醫(yī)院檔案門(mén)類(lèi)較多，尤其較繁忙的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，須保留大量的業(yè)務(wù)歸檔材料，如病案、影像資料，每年成千上萬(wàn)份，全部以傳統(tǒng)的方法貯存，將占有很大的庫(kù)房。另一方面，高科技的發(fā)展，也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理十分普遍，很多醫(yī)院已經(jīng)嘗試應(yīng)用電子病歷。雖然，電子病歷由于它缺乏法律效用，它的信息與載體的相對(duì)分離，如何保證原始真實(shí)性，尚有待探討。但它以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式，以電子文本進(jìn)行貯存、調(diào)閱，是一種值得嘗試的方法。因而實(shí)行數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行歸檔也是發(fā)展中的必由之路。其他如住院收費(fèi)實(shí)行電腦化管理，消除傳統(tǒng)的出院病人對(duì)賬單。所有的出入院明細(xì)賬均實(shí)行電腦存盤(pán)，減少了庫(kù)存，規(guī)范了明細(xì)賬。雖然，出院病人對(duì)賬單不屬于歸檔范圍，但其以數(shù)據(jù)庫(kù)形式存盤(pán)留檔的管理模式，為電子檔案的運(yùn)用提供了很好的范例，是實(shí)行現(xiàn)代檔案管理的一種趨向，值得借鑒推廣。

3.8 制定相應(yīng)的考核制度

檔案管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，要使各級(jí)嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人，必須建立相應(yīng)的考核制度。醫(yī)院應(yīng)將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書(shū)之中，將檔案管理與科室工作實(shí)績(jī)考核獎(jiǎng)懲掛鉤，明確科室對(duì)檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)管理、使醫(yī)院檔案管理工作上臺(tái)階。

講政治體現(xiàn)在檔案工作的全過(guò)程、各個(gè)方面，充分挖掘檔案價(jià)值，在檔案信息資源的系統(tǒng)開(kāi)發(fā)利用、深度開(kāi)發(fā)利用、精準(zhǔn)開(kāi)發(fā)利用上下功夫，讓檔案真正服務(wù)好醫(yī)院改革發(fā)展。因此，重視醫(yī)院檔案的綜合管理，使其發(fā)揮綜合效力，是適應(yīng)衛(wèi)生健康中國(guó)戰(zhàn)略，是促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)事業(yè)和諧進(jìn)步，是醫(yī)院永遠(yuǎn)立于不敗之地的保證。