格 央

（西藏拉薩市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，西藏 拉薩 850000）

西藏拉薩處在青藏高原地區(qū)，平均海拔3750米，尤其農(nóng)牧地區(qū)海拔更高甚至達(dá)4987米。有研究報(bào)道，產(chǎn)婦在高海拔地區(qū)陰道分娩較低海拔地區(qū)的產(chǎn)后出血發(fā)生率高，并推測可能由于高海拔使子宮肌層缺氧從而導(dǎo)致收縮力降低［1］。長期缺氧，氣溫變化大，天氣寒冷等特殊的高原氣候使得妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)相對重。10年前西藏地區(qū)孕婦分娩并發(fā)癥首次為妊娠期高血壓疾病18.9%，其次為產(chǎn)后出血13.4%，之后為胎膜早破8.7%.新生兒死亡15.2‰，宮內(nèi)死胎 10‰、死產(chǎn) 4.5‰［2］。本研究通過2012年1月1日至2015年11月在西藏拉薩市人民醫(yī)院住院分娩的6813例（其中拉薩本地3884例，來自西藏其他地區(qū)2846例、內(nèi)地83例）孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血及其他母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 選擇

2012年1月1日至2015年11月在拉薩市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦，排除妊娠不足28周的流產(chǎn)和中期引產(chǎn)。資料來源為住院病歷，登記母親年齡、民族、戶口所在地、居住地、職業(yè)、文化程度、孕產(chǎn)次、分娩孕周、孕期合并癥、圍產(chǎn)保健情況、分娩方式、新生兒性別、出生體重、預(yù)后等內(nèi)容。

1.2 診斷方法

以出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml者為產(chǎn)后出血，測量的出血量為觀察指標(biāo)。臨產(chǎn)前胎膜破裂者為胎膜早破。孕婦入院休息后測血壓收縮壓≥140mmHg或者舒張壓≥90mmHg列為妊娠高血壓。孕周計(jì)算有末次月經(jīng)的第一天算起，無末次月經(jīng)的根據(jù)早期B超或胎動算起、如果沒有早期B超，根據(jù)宮高及入院時B超推算。分娩孕周＜37周為早產(chǎn)，37-41周為正常產(chǎn)，≥42周為孕過期。孕婦血色素低于110g/L為妊娠期貧血，低于60g/L診斷為重度貧血，活產(chǎn)新生兒出生體重＜2500 g為低出生體重兒，≥4000 g為巨大兒［3］。以官方公布的帶等高線的地圖查詢孕婦戶口所在地的海拔。

1.3 評價指標(biāo)

孕婦并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、胎膜早破、感染，新生兒并發(fā)癥：早產(chǎn)兒、低體重兒、窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用x±s表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦情況

共6813例母親納入研究。2012年至2015年分別為1607例、1567例、19999例、1640例。孕產(chǎn)婦中來自拉薩本地3884例，來自西藏自治區(qū)其他地區(qū)2846例及內(nèi)地83例。孕產(chǎn)婦戶口所在地海拔在4700米至4987米，98.4%在3000米以上。居住地在城鎮(zhèn)45.0%、農(nóng)牧區(qū)占55.0%.其中6787例（97.6%）為藏族，其余分別為漢族17例、回族7例、門巴族1例、羌族1例。孕產(chǎn)婦年齡為16-51歲，平均28.3歲；其中5992例（86.8%）年齡在20－34歲，20歲以下組95例，35歲以上組726例。孕產(chǎn)婦文化程度24.0%為文盲。農(nóng)牧民比例為47.7%.

2.2 孕產(chǎn)婦妊娠情況及新生兒情況

孕婦中有1224例（占18.0%）的孕婦有早產(chǎn)史，最多早產(chǎn)9次。新生兒存活率最低為20%，平均96.6%.有18.3%的孕婦孕期服用葉酸。本次妊娠足月產(chǎn)6478例（95.1%），早產(chǎn)238例（3.5%），過期產(chǎn)97例（1.4%）。分娩方式：陰道分娩5136例，剖宮產(chǎn)1677例，剖宮產(chǎn)率24.6%.貧血共1413例，發(fā)生率20.7%，其中中重度貧血179例，發(fā)生率為2.6%.妊娠高血壓相關(guān)疾病586例，占8.6%.胎膜早破615例，占9.0%.羊水過少227例，占3.3%.妊娠膽汁淤積癥（ICP）160例，占2.3%.產(chǎn)后大出血133例，發(fā)生率2.0%.

共分娩6902例新生兒，其中單胎6726例，雙胎85例，三胎2例。其中男嬰3519例（51.0%），女嬰3376例（49.0%），7例性別不詳。新生兒體重為1010-5560g，平均出生體重3094g。早產(chǎn)兒260例，占3.8%.低出生體重兒637例，發(fā)生率為 9.2%，巨大兒158例，發(fā)生率為2.3%.159例發(fā)生新生兒窒息，占2.3%.275例因重度窒息及早產(chǎn)等原因轉(zhuǎn)兒科治療，占4.0%.出現(xiàn)9例死胎或死產(chǎn)，占0.1%.新生兒畸形58例，占0.8%.

3 結(jié)論

西藏拉薩處在青藏高原地區(qū)，平均海拔3750米，尤其農(nóng)牧地區(qū)海拔更高甚至達(dá)4987米。本研究為西藏拉薩市人民醫(yī)院共收集6813例大樣本的妊娠結(jié)局分析。孕婦并發(fā)癥：貧血發(fā)生率為20.7%；其次為胎膜早破為9.0%；之后為妊娠期高血壓疾病為8.6%；產(chǎn)后出血率為2.0%，新生兒并發(fā)癥：早產(chǎn)兒占3.8%，低出生體重兒為占9.2%，新生兒窒息占2.3%，重度窒息及早產(chǎn)等原因轉(zhuǎn)兒科治療，占4.0%.死胎或死產(chǎn)，占0.1%.新生兒畸形占0.8%.

表1 住院分娩孕婦情況及并發(fā)癥

表2 住院分娩的活產(chǎn)及宮內(nèi)死亡特點(diǎn)

貧血是妊娠期較常見的合并癥，由于妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱生理性貧血。在妊娠期各種類型貧血中，缺鐵性貧血最常見占95%由于胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量增加，對鐵的需要量增加，尤其在妊娠中晚期，孕婦對鐵攝取不足或吸收不良，均可引起貧血［3］。高原地區(qū)貧血發(fā)生率高可能與孕期補(bǔ)鐵劑及葉酸不到位，拉薩市人民醫(yī)院分娩的孕婦產(chǎn)檢大部分在外院進(jìn)行，孕期補(bǔ)鐵及葉酸不到位甚至孕期未服用。另外可能于孕期營養(yǎng)不良有關(guān)，孕婦不食用肉類食物，農(nóng)牧區(qū)蔬菜、水果食用少。

胎膜早破的因素很多，常是很多因素相互作用的結(jié)果，包括生殖道感染，羊膜腔壓力增高，營養(yǎng)因素，既往妊娠胎膜早破史、既往宮頸手術(shù)時。胎膜早破感染因素包括B組鏈球菌、細(xì)菌性陰道病、支原體、淋病和衣原體。胎膜早破原因多種但西藏地區(qū)孕婦大多可能是因產(chǎn)檢不到位、早期未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。在拉薩市人民醫(yī)院產(chǎn)檢的大部分孕婦合并有陰道炎，50%以上妊娠合并細(xì)菌性陰道病。

妊娠期高血壓疾病至今病因不詳，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳、營養(yǎng)缺乏等因素有關(guān)。西藏拉薩處在青藏高原地區(qū)，平均海拔3750米，尤其農(nóng)牧民地區(qū)海拔更高。曾經(jīng)有人研究發(fā)現(xiàn)在高原地區(qū)久居的婦女妊娠后胎盤和胎兒者受到低氧的影響，導(dǎo)致胎盤絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮增生，管腔變窄，子宮內(nèi)動脈和臍動脈相對減少，胎盤血流量灌注相對不足。這也可能是高原地區(qū)妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高的原因之一［4］。雖然環(huán)境可能使高原地區(qū)妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高但由于近幾年醫(yī)務(wù)人員對此疾病高危孕婦及早預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)孕婦及早處理、重癥孕婦適時終止妊娠及必要的剖宮產(chǎn)處理使此疾病發(fā)生率減少及降低死亡率。

產(chǎn)后出血原因很多，危險因素包括第三產(chǎn)程延長、既往有產(chǎn)后出血史、羊水過多、多胎及陰道助產(chǎn)等。最好的預(yù)防措施是積極處理第三產(chǎn)程，包括：當(dāng)前肩娩出時或娩出時或娩出后注射子宮收縮劑，有控地牽引臍期待分娩胎盤。積極處理第三產(chǎn)程使產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低了60%［4］.有研究報(bào)道，產(chǎn)婦在高海拔地區(qū)陰道分娩較低海拔地區(qū)的產(chǎn)后出血發(fā)生率高，并推測可能由于高海拔使子宮肌層缺氧從而導(dǎo)致收縮力降低［2］。近幾年拉薩市人民醫(yī)院通過系統(tǒng)圍產(chǎn)保健，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群進(jìn)行一般轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)后出血發(fā)生，并做好搶救措施。消除孕婦分娩時的緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長。正確處理第二、三產(chǎn)程，盡早使用縮宮素，產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察，使產(chǎn)后出血發(fā)生率及死亡率降低。

新生兒并發(fā)癥，早產(chǎn)兒占3.8%.低出生體重兒發(fā)生率為9.2%，新生兒窒息，占2.3%.重度窒息及早產(chǎn)等原因轉(zhuǎn)兒科治療，占4.0%.死胎或死產(chǎn)，占0.1%.新生兒畸形占0.8%.曾有人報(bào)道高海拔地區(qū)新生兒比低海拔的新生兒體重輕、文章資料也顯示新生兒出生平均體重為3094g、而平原區(qū)平均體重為3228.8g。孕周方面高原地區(qū)與平原區(qū)平均孕周一致39周。曾有研究結(jié)果顯示在高原地區(qū)懷孕時，子宮動脈的血流量減少和骨盆血流分布的改變，可能影響到高原出生嬰兒體重。故高原地區(qū)新生兒體重低于平原地區(qū)是可能是缺氧導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩引起，另外可能于孕婦貧血導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩引起。新生兒早產(chǎn)及窒息最主要的原因?yàn)樵绨l(fā)型重度子癇前期及胎膜早破引起。新生兒畸形率0.8%，目前產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷扔不健全。與十年前比較新生兒低體重及早產(chǎn)兒比例幾乎一致。窒息、死亡減少，于規(guī)范化管理以及拉薩市人民醫(yī)院最早執(zhí)行并堅(jiān)持兒科醫(yī)師入住產(chǎn)科有關(guān)。

2008年前西藏地區(qū)孕婦分娩并發(fā)癥，首次為妊娠期高血壓疾病18.9%，其次為產(chǎn)后出血13.4%，之后為胎膜早破8.7%［2］.2008年前研究顯示西藏地區(qū)妊娠期高血壓疾病及產(chǎn)后出血對比平原地區(qū)發(fā)生率高，本研究發(fā)現(xiàn)2018年妊娠期高血壓疾病及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯下降并與平原地區(qū)一致。原因是實(shí)行了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理、及早發(fā)現(xiàn)與高危孕婦轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)處理，建立縣、鄉(xiāng)、村三級專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，加強(qiáng)產(chǎn)科適宜技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)學(xué)習(xí)；加強(qiáng)拉薩市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員尤其助產(chǎn)師技術(shù)培訓(xùn)；孕婦轉(zhuǎn)變了觀念，自愿選擇正規(guī)產(chǎn)前及住院分娩。以往產(chǎn)后出血及妊娠期高血壓疾病發(fā)病率高且為主要死亡原因故重視此疾病但忽視了孕期營養(yǎng)以及妊娠合并陰道炎導(dǎo)致孕期貧血及胎膜早破的發(fā)生。目前繼續(xù)實(shí)行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理、規(guī)范化產(chǎn)前以及發(fā)現(xiàn)問題及時處理并注重孕期營養(yǎng)同時需要完善西藏地區(qū)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷。