樓揚鋒 李瑞鵬 諸靖宇 周鵬 宋晨 王彥彬

兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)生率有逐年增加趨勢，其中輸尿管結(jié)石約占7%[1]。由于兒童尚處于生長發(fā)育階段，其泌尿系統(tǒng)對創(chuàng)傷的耐受性較低，因此如何選擇安全、高效的治療方案是臨床醫(yī)師面臨的難題。目前輸尿管鏡已廣泛用于兒童輸尿管結(jié)石的處理，但常規(guī)口徑輸尿管鏡（F8/9.8）甚至是細(xì)輸尿管鏡（F6.0/7.5）的鏡體較粗，常難以進(jìn)入兒童的輸尿管中，且易出現(xiàn)輸尿管抱鏡、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。隨著腔內(nèi)器械設(shè)備及操作技術(shù)的改良，現(xiàn)已有超細(xì)輸尿管鏡（F4.5/6.0）用于臨床[3]。本院近年來在兒童輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用了超細(xì)輸尿管鏡，筆者對其效果進(jìn)行了觀察與總結(jié)，并與常規(guī)口徑輸尿管鏡的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年5月至2017年7月本院收治的80例輸尿管結(jié)石患兒（年齡＜14歲）為研究對象，其中應(yīng)用超細(xì)輸尿管鏡（本院2015年6月引進(jìn)）35例（超細(xì)組），常規(guī)口徑輸尿管鏡45例（對照組）。超細(xì)組男21例，女 14 例；年齡 2～16（4.8±1.1）歲；結(jié)石側(cè)別：左側(cè) 19例，右側(cè) 16 例；結(jié)石直徑 4～15（8.1±1.3）mm；結(jié)石位置：輸尿管上段12例，輸尿管中段6例，輸尿管下段17例。對照組男 23 例，女 22 例；年齡 2～16（5.3±2.3）歲；結(jié)石側(cè)別：左側(cè) 24 例，右 216 例；結(jié)石直徑 4～16（8.4±1.4）mm；結(jié)石位置：輸尿管上段14例，輸尿管中段5例，輸尿管下段26例。兩組患兒性別、年齡、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石直徑、結(jié)石位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有程度不一的腰部不適、腎絞痛、血尿等不適，或在體檢時發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（2）B超、尿路X線平片（KUB）、靜脈尿路造影或CT檢查確診為輸尿管結(jié)石；（3）結(jié)石直徑＞5mm。排除合并輸尿管扭曲、狹窄及開口異常者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者全麻后取截石位。超細(xì)組在直視下經(jīng)尿道置入F4.5/6.0 Wolf超細(xì)輸尿管鏡，對照組在直視下經(jīng)尿道置入F6.0/7.5Wolf硬性輸尿管鏡；找到輸尿管開口后，通過輸尿管鏡置入輸尿管F0.02泥鰍導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接入鏡，進(jìn)入輸尿管口并找到結(jié)石，拔出導(dǎo)絲。從輸尿管鏡工作通道中插入鈥激光光纖；采用連續(xù)脈沖方式，設(shè)置功率為0.8～1.2J/8～20Hz；行鈥激光碎石術(shù)，至碎石直徑＜2mm。若為多發(fā)性結(jié)石逐一予以粉碎，用輸尿管鏡取石鉗取出較大結(jié)石，再置入泥鰍導(dǎo)絲并利用導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入F5雙J管引流，膀胱留置導(dǎo)尿管。術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管，14～30d拔除雙J管。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、排石、利尿等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3個月，觀察并比較兩組患兒一次性進(jìn)鏡成功率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后1個月時結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)效果比較 超細(xì)組所有患者均一次性進(jìn)鏡成功，對照組有6例因輸尿管鏡無法置入而使用輸尿管鏡擴(kuò)張鞘擴(kuò)張后進(jìn)鏡。超細(xì)組一次性進(jìn)鏡成功率明顯高于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間及住院時間均短于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后1個月隨訪，兩組患兒結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥比較 超細(xì)組與對照組分別出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥2、8例，術(shù)后并發(fā)癥6、11例。兩組患兒術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。兩組患兒均無輸尿管撕脫、感染性休克、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

兒童輸尿管結(jié)石發(fā)病率較成人低，但復(fù)發(fā)率較高[4]。對于直徑5mm以上的輸尿管結(jié)石，目前主要采取腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)等治療[5-6]。由于輸尿管鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，目前廣泛用于兒童輸尿管結(jié)石的治療[7-8]。然而，兒童尿道及輸尿管較細(xì)且組織柔嫩，膀胱內(nèi)輸尿管口開口細(xì)小，成人常規(guī)使用的F8/9.8輸尿管鏡并不適用，因此需要更細(xì)的輸尿管鏡[9]。

對于2歲以下兒童，筆者認(rèn)為F4.5/6.0超細(xì)輸尿管鏡易進(jìn)入其輸尿管，可減少輸尿管擴(kuò)張器的使用。因此，本文對兒童輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中超細(xì)輸尿管鏡的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，并與常規(guī)口徑輸尿管鏡進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超細(xì)組一次性進(jìn)鏡成功率明顯較高，手術(shù)時間及住院時間明顯較短。同時發(fā)現(xiàn)兩組患兒術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而超細(xì)組術(shù)中結(jié)石漂回腎盂的發(fā)生率明顯低于常規(guī)口徑組?？紤]到由于輸尿管鏡頭向鏡尾逐漸增粗的設(shè)計特點，對于輸尿管上段結(jié)石患兒，在術(shù)中進(jìn)鏡過程中輸尿管下段往往會形成抱鏡，術(shù)中沖水回流不暢，可引起結(jié)石漂回腎盂、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥；而超細(xì)輸尿管鏡口徑較小，插入輸尿管下段不易形成抱鏡，術(shù)中沖水更通暢，可有效減少輸尿管結(jié)石漂回腎盂等并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，筆者就兒童輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中使用超細(xì)輸尿管的經(jīng)驗總結(jié)如下。（1）由于超細(xì)輸尿管鏡口徑較小，應(yīng)盡量選用365μm及以下口徑的鈥激光光纖，同時使用配套的超細(xì)導(dǎo)絲、取石鉗；（2）術(shù)中操作輕柔，對于輸尿管開口狹窄、進(jìn)鏡困難者，嘗試先行輸尿管擴(kuò)張鞘擴(kuò)張后再進(jìn)入，不可盲目進(jìn)鏡；（3）對于術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔者，術(shù)后要留置輸尿管支架管，防止輸尿管狹窄、尿液外滲、輸尿管閉鎖等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超細(xì)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療兒童輸尿管結(jié)石安全有效、患兒術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。但本文存在一定的局限性，如樣本量較小等。