陳哲穎，吳曉蓉，吳夢媛

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院手術(shù)室，上海，200127）

2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）對壓瘡的定義進(jìn)行更新，稱其為“壓力性損傷（pressure injury）”（以下簡稱壓傷）［1］。壓傷不僅增加患者的醫(yī)療成本、消耗大量的醫(yī)療資源，更會引起患者的不良情緒和巨大的痛苦，甚至造成死亡。因此壓傷已被作為國內(nèi)外評價護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，受到各部門護(hù)理人員的高度重視［2］。壓傷是外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥，手術(shù)患者是壓傷發(fā)生的高危人群［3-4］，國內(nèi)外眾多學(xué)者致力于術(shù)中壓傷預(yù)防措施的改進(jìn)與研究，但術(shù)中壓傷的發(fā)生率仍居高不下，文獻(xiàn)報道術(shù)中壓傷的發(fā)生率為4.7%～66.0%［5-6］。對壓傷發(fā)生的危險因素認(rèn)識不足是預(yù)防壓傷的主要障礙［2］。術(shù)中壓傷的評估和預(yù)防危險因素涉及手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的全過程，是一個延續(xù)的動態(tài)過程。手術(shù)壓傷高發(fā)定義為手術(shù)患者麻醉方式、體位、手術(shù)時間、呼吸系統(tǒng)疾病、使用皮質(zhì)類固醇藥物、使用加溫毯、體質(zhì)指數(shù)（body mass index， BMI）、意識、自主能力等風(fēng)險因素評分多于4項風(fēng)險因素［7-11］。本研究采用自行設(shè)計的手術(shù)壓傷情況登記表，術(shù)前評估篩選出手術(shù)壓傷高發(fā)患者，分析手術(shù)期間各危險因素對手術(shù)壓傷形成的影響，以期為臨床做好壓傷預(yù)防和管理提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用簡單隨機(jī)抽樣法，選擇2016年4月至2017年9月在本院接受手術(shù)治療的手術(shù)患者?；颊叻鲜中g(shù)壓傷高發(fā)定義，排除術(shù)前已存在壓傷、有影響皮膚觀察的皮膚病患者。

1.2 研究工具

1.2.1 手術(shù)壓傷情況登記表 該調(diào)查表自行設(shè)計，記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、BMI、麻醉方式（全身麻醉）、特殊體位（非平臥位）、吸煙史、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物、術(shù)中出血量、術(shù)中舒張壓＜7.98 kPa、氧飽和度≤95%、使用體外循環(huán)、使用變溫毯、術(shù)中體位移動等風(fēng)險因素。

1.2.2 手術(shù)壓傷的判斷指標(biāo) 采用定性指標(biāo) （有無發(fā)生壓傷和所發(fā)生壓傷的嚴(yán)重度分期），判斷標(biāo)準(zhǔn)采用NPUAP 2016年更新的壓傷定義和分期［1］，觀察期內(nèi)未發(fā)生壓傷=0，發(fā)生壓傷=1。壓傷分為1～4期、不可分期和深部組織損傷。1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑 （指壓法就是將1根手指壓在紅斑區(qū)域3 s，移開手指來評估皮膚的變白情況）；2期：皮膚的部分皮層缺失顯露出真皮；3期：全程皮膚缺失；4期：全程皮膚和組織缺失；不可分期：被掩蓋的全程皮膚和組織缺失；深部組織損傷：持續(xù)指壓不變白的深紅色、褐紅色或紫色的變色。

1.3 調(diào)查方法

由病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士共同完成手術(shù)壓傷情況登記表填寫。術(shù)后皮膚情況由手術(shù)室專項培訓(xùn)的皮膚評估員，根據(jù)NPUAP標(biāo)準(zhǔn)判斷壓傷的程度，負(fù)責(zé)記錄術(shù)后72 h內(nèi)受壓部位組織損傷情況。按照壓傷預(yù)防指南推薦的建議［3，12］，手術(shù)壓傷高發(fā)患者術(shù)中采取預(yù)防措施，包括脂肪墊及記憶棉的減壓墊使用、患者體位受壓點(diǎn)的皮膚保護(hù)、液體管理、體溫維持等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，患者一般資料采用統(tǒng)計描述，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；率和構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)；對手術(shù)患者壓傷高發(fā)的危險因素采用Logistic多因素回歸分析，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生率

986例手術(shù)壓傷高發(fā)危險患者中男588例，女398 例，年齡為 6～95 歲，平均（58.72±14.93）歲；手術(shù)時間為 1 ～10 h，平均（6.31±3.12）h，其他基線資料見表1。術(shù)后觀察共發(fā)生手術(shù)壓傷93例，總發(fā)生率為 9.43%，其中 82例（88.17%）為 1期壓傷，11例（11.83%）為2期壓傷。壓傷部位：骶尾部46例，右髖部10例，左髖部8例，臀部5例，胸部8例，足部4例，左、右膝部2例，腰背部3例，其他7例。

2.2 手術(shù)壓傷高發(fā)患者發(fā)生壓傷的單因素分析

手術(shù)壓傷高發(fā)患者一般資料對其發(fā)生壓傷的影響見表2。從表2可見，手術(shù)時間、手術(shù)體位、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇、體外循環(huán)、變溫毯對手術(shù)壓傷高發(fā)患者發(fā)生壓傷有影響（均P＜0.01）。

2.3 手術(shù)壓傷高發(fā)患者發(fā)生壓傷的多因素分析

以手術(shù)時間、手術(shù)體位、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物、體位循環(huán)、變溫毯為自變量（具體賦值方式見表3），以是否發(fā)生壓傷為因變量（發(fā)生壓傷=1，未發(fā)生壓傷=0）進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。由表4可見，手術(shù)壓傷高發(fā)患者發(fā)生壓傷的危險因素包括手術(shù)時間、手術(shù)體位、體外循環(huán)、變溫毯、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇（均P＜0.01），其中特殊手術(shù)體位、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇為手術(shù)中的特異性因素，特殊手術(shù)體位的患者發(fā)生壓傷的風(fēng)險是無特殊體位者的3.8倍，術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇者發(fā)生壓傷的風(fēng)險是未服用的2.8倍。

表1 手術(shù)壓傷高發(fā)患者的基線資料（n=986）

表2 發(fā)生壓傷和未發(fā)生壓傷手術(shù)患者的各項指標(biāo)比較（n=986）

表3 自變量賦值方式

表4 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷相關(guān)因素Logistic回歸分析（n=986）

3 討論

3.1 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生與手術(shù)時間的關(guān)系

手術(shù)患者的手術(shù)壓傷發(fā)生率已引起護(hù)理管理者和臨床護(hù)理人員的高度關(guān)注。近年來研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間延長因素使手術(shù)患者易患壓傷，由于手術(shù)一般不允許中途改變體位，因此手術(shù)時間越長，局部組織受壓時間越長，造成受壓組織的缺血或低灌注狀態(tài)越長［13］。 蘇樹娟和李曉娟［14］報道手術(shù)時間在2.5 h以上的患者壓傷發(fā)生率會顯著升高，其中時間＞4 h、每增長0.5 h壓傷發(fā)生率相應(yīng)上升33%左右。BULFONE等［5］進(jìn)行的一項前瞻性研究顯示，手術(shù)時間超過6.15 h時術(shù)中獲得性壓傷發(fā)生率顯著增高。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時間＜4 h、4～6 h、＞6～8 h、＞8 h 的患者壓傷發(fā)生率分別為 4.67%、19.44% （21/108）、9.22% （46/499）、6.49% （17/262）、7.59%（9/117），手術(shù)時間是手術(shù)壓傷高發(fā)患者的危險因素，隨著手術(shù)時間的延長差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）。因此，術(shù)前對手術(shù)壓傷高風(fēng)險人群正確評估可以有效地及時采取預(yù)防措施，能降低手術(shù)時間延長對手術(shù)壓傷高發(fā)患者的影響，降低術(shù)中壓傷的發(fā)生率。

3.2 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生與手術(shù)體位的關(guān)系

2016年NPUAP對壓傷的定義進(jìn)行更新后，有專家開始稱其為“術(shù)中獲得性損傷”，并定義其為一種術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)［1］。手術(shù)患者不論手術(shù)要求處于何種體位，他們身體的各種區(qū)域都會受到壓力及剪切力作用，因?yàn)榛颊咴谌砺樽淼那闆r下無法自主移動，身體不能感知長時間處于同一個體位時的不適和疼痛，身體區(qū)域的皮膚始終處于發(fā)生壓傷的高風(fēng)險狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)壓傷高發(fā)患者放置特殊體位比非特殊體位（平臥位）壓傷發(fā)生高3.8倍，可見手術(shù)體位為手術(shù)壓傷高發(fā)危險患者壓傷發(fā)生的特異性危險因素。已有報道手術(shù)體位引起的的壓傷占手術(shù)室安全隱患的第4位，采取側(cè)臥位的手術(shù)患者身體受壓部位的平均壓力峰值可以達(dá)到 28.17 kPa，壓傷發(fā)生率為 61.54%［15-16］。ST-ARNAUD和 PAQUIN［17］強(qiáng)調(diào)手術(shù)體位的安全擺放對術(shù)中獲得性壓傷產(chǎn)生的影響能有效減少壓傷的發(fā)生。正確擺放手術(shù)體位是非常重要的，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)遵循體位擺放指南為操作指導(dǎo)，擺放體位時注意維持患者的生理功能位，避免因擺放體位過程中各種作用力導(dǎo)致的肌肉、骨骼、軟組織損傷。例如特殊體位俯臥位時，使用面部固定設(shè)備用以保護(hù)患者的前額、眼睛和下巴。麻醉醫(yī)師應(yīng)定時檢查患者的眼睛、鼻子、嘴巴、前額和下巴，以防止發(fā)生壓傷。另外，手術(shù)進(jìn)程中由于手術(shù)操作的要求，需要調(diào)整手術(shù)床的各種角度或變換體位，受壓部位的壓力聯(lián)合剪切力增加，手術(shù)壓傷發(fā)生率增加。手術(shù)體位放置后必須安全固定患者，防止術(shù)中發(fā)生意外的移位或滑動。正確地安置患者體位對外科手術(shù)患者非常重要，尤其是手術(shù)時間長以及術(shù)中涉及多個手術(shù)部位的患者。手術(shù)團(tuán)隊成員如果使用AORN的《患者體位擺放指南》中的體位損傷預(yù)防措施，例如在受壓點(diǎn)正確地放置減壓墊，手術(shù)壓力損傷或其他損傷的概率就會降低［18］。

3.3 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生與術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物的關(guān)系

術(shù)前有伴隨疾病的患者往往會長期服用藥物治療，特別是皮質(zhì)類固醇藥物會影響毛細(xì)血管再生和膠原合成，增加術(shù)中壓傷發(fā)生的危險性［19］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物是手術(shù)壓傷高發(fā)患者的危險因素。因此，護(hù)理人員在臨床工作中，可將術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物作為一種預(yù)警信號，術(shù)中采取有效的減壓預(yù)防措施，術(shù)后病房護(hù)士加強(qiáng)手術(shù)體位受壓點(diǎn)的觀察，降低手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生率。

3.4 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生與體外循環(huán)的關(guān)系

在心臟患者手術(shù)進(jìn)行過程中，需要進(jìn)行體外循環(huán)維護(hù)生命特征，若體外循環(huán)期間灌注量達(dá)不到正常心臟的排出量，機(jī)體組織得不到充分的血供，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不良［20］，基礎(chǔ)代謝率低。受壓部位持續(xù)缺血缺氧、循環(huán)不暢［21］，可降低組織對缺血缺氧的耐受能力，是影響術(shù)中壓傷發(fā)生的危險因素［22］。馬育璇等［23］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中血流動力學(xué)波動越大，術(shù)中壓傷發(fā)生的可能性就越大。術(shù)中組織灌注不足的患者更容易發(fā)生壓傷［24］。 徐永紅［25］報道壓傷組體外循環(huán)時間＞100 min者占45.01%，高于未壓傷組的10.14%，可見體外循環(huán)時間延長，會增加機(jī)體全身炎性反應(yīng)，影響周圍組織循環(huán)。因此，護(hù)理人員必須對手術(shù)的步驟非常熟悉，以主刀醫(yī)師的習(xí)慣，能夠迅速、準(zhǔn)確地進(jìn)行器械的傳遞，盡量縮短體外循環(huán)時間。

3.5 手術(shù)壓傷高發(fā)患者壓傷發(fā)生與使用變溫毯的關(guān)系

手術(shù)中血壓、體溫、出血量等因素都可能增加術(shù)后發(fā)生壓傷的風(fēng)險［26］。手術(shù)過程中需要體溫降低或升高時，通常使用變溫毯。降溫會引起血管收縮、血流減慢，導(dǎo)致受壓區(qū)域的血供減少，從而引發(fā)壓傷。體溫升高會增加壓傷的危險性，石梅春等［27］研究報道組織持續(xù)受壓導(dǎo)致缺血缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，會大大增加壓傷的易感性，體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%，因此當(dāng)持續(xù)壓力引起組織缺血時，任何溫度的升高都增加了壓傷發(fā)生的機(jī)會。FLAM和RAAB［28］研究表明，溫度能影響組織角質(zhì)層強(qiáng)度，皮溫35℃時組織角質(zhì)層機(jī)械強(qiáng)度是30℃時的25%。SURIADI等［29］對105例ICU患者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體溫高于37.4℃時發(fā)生壓傷的可能性顯著增加。由此可見，體表溫度相對較高時皮膚表面容易損傷，導(dǎo)致壓傷發(fā)生率升高，維持受壓部位的正常溫度是預(yù)防壓傷的有效措施之一。高少茹等［30］對354例骶尾部壓傷患者的皮膚溫度進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)壓傷部位皮膚溫度較正常皮膚溫度顯著升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中使用變溫毯是手術(shù)壓傷高發(fā)的危險因素。由此可見，護(hù)理人員在臨床工作中，可將受壓部位皮膚溫度變化作為一種預(yù)警信號，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，預(yù)防體溫升高或降低及患者自身因素對受壓部位組織耐受力的影響，降低手術(shù)壓傷發(fā)生率。

4 結(jié)論

手術(shù)壓傷管理是手術(shù)室安全管理的重要方面。近年來，雖然諸多學(xué)者均致力于手術(shù)患者壓力性風(fēng)險評估的研究，但對于手術(shù)壓傷的危險因素還有諸多的不確定性，特別是對于危險因素在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后是否持續(xù)具有敏感性，每個評估時間點(diǎn)特異性因素缺乏研究和探討。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、手術(shù)體位、體外循環(huán)、變溫毯、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物是手術(shù)壓傷高發(fā)的危險因素，其中特殊手術(shù)體位、術(shù)前服用皮質(zhì)類固醇藥物為手術(shù)中的特異性危險因素。以上因素涉及圍手術(shù)期各階段，如手術(shù)的復(fù)雜性和難易程度、患者的身體狀況以及手術(shù)室各個工作人員之間的工作配合等。關(guān)注各階段的特異性因素，及時采取有效的護(hù)理措施，是預(yù)防手術(shù)壓傷管理亟待解決的問題。