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        子宮黏液性囊腺纖維瘤誤診2例

        2018-11-22 09:31:16詹鳳書(shū)楊漢勝張麗雅
        中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2018年11期

        詹鳳書(shū) 楊漢勝 張麗雅 賈 玨 朱 茜

        (惠州市第二婦幼保健院婦科,廣州 516000)

        子宮腺纖維瘤多發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女,約有90%來(lái)源于子宮內(nèi)膜,較少發(fā)生在子宮肌層,尤其是發(fā)生在宮頸向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)更少見(jiàn)[1,2],是女性生殖系統(tǒng)少見(jiàn)的良性腫瘤。由于該病臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查均缺乏特異性,常因子宮其他疾病就診。2016年12月~2017年1月我科誤診2例黏液性囊腺纖維瘤,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        病例1:53歲,孕2產(chǎn)1,人工流產(chǎn)1次,無(wú)臨床癥狀,月經(jīng)規(guī)律,體檢彩超提示盆腔腫物(約8 cm)14 d于2016年12月5日入院。2004年曾在外院行子宮肌瘤射頻消融,術(shù)后肌瘤略縮小。2016年12月2日外院彩超:子宮7.6 cm×4.4 cm×4.3 cm,右側(cè)壁4.1 cm×3.6 cm低回聲團(tuán),向外突出,子宮右后方可見(jiàn)7.4 cm×8.7 cm×8.1 cm囊性腫物,邊界清,內(nèi)呈液性伴分隔及密集細(xì)小點(diǎn)狀回聲,診斷:盆腔囊性腫物,子宮肌瘤。婦科檢查:子宮右后方可觸及直徑約8 cm囊性腫物,表面光滑,活動(dòng)良好,無(wú)觸痛,其他無(wú)陽(yáng)性體征。臨床診斷:盆腔腫物(子宮漿膜下肌瘤?),子宮肌瘤?入院后復(fù)查彩超:子宮6.3 cm×4.3 cm×4.3 cm,宮頸右側(cè)見(jiàn)8.4 cm×7.3 cm×5.2 cm囊性回聲,形態(tài)尚規(guī)整,邊界尚清晰,與宮頸界限不清,內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)狀稍強(qiáng)回聲,并可見(jiàn)點(diǎn)條狀血流信號(hào),可引出動(dòng)脈血流頻譜,阻力指數(shù)(resistance index,RI)0.44;子宮右側(cè)見(jiàn)5.0 cm×3.6 cm×3.2 cm低回聲,邊界清,與子宮關(guān)系密切,超聲診斷:宮頸右側(cè)囊性腫物,子宮右側(cè)低回聲腫物(漿膜下肌瘤?),見(jiàn)圖1。MRI診斷:子宮前壁肌瘤,右側(cè)附件區(qū)病變,考慮子宮肌瘤可能。宮頸后方囊性病變,考慮宮頸囊腫盆腔內(nèi)生長(zhǎng)可能性大,其他病變待除外(圖2)。CA125、CA19-9、CEA、AFP及腹部CT未見(jiàn)異常。2016年12月8日行開(kāi)腹全子宮及雙側(cè)輸卵管切除,術(shù)中探查見(jiàn):子宮6 cm×5 cm,漿膜下及肌壁間可觸及肌瘤結(jié)節(jié),最大5 cm×4 cm,宮頸后壁向后腹膜突出10 cm×8 cm大小囊腫,表面光滑,與周?chē)缦耷宄夷[張力大,囊壁厚,雙側(cè)輸卵管、卵巢外觀正常。標(biāo)本剖視:子宮體部漿膜下及肌壁間結(jié)節(jié)樣物。右側(cè)宮頸峽部漿膜下見(jiàn)一直徑8.5 cm腫物,切面囊實(shí)性,囊腔內(nèi)充滿黏液,見(jiàn)2個(gè)乳頭樣突起,大小約4 cm×3.5 cm×3.5 cm,1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm(圖3)。術(shù)后病理診斷:子宮頸后壁黏液性囊腺纖維瘤(圖4)。術(shù)后消化道全面檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),排除轉(zhuǎn)移性腫瘤。術(shù)后1個(gè)月首次復(fù)查,之后半年隨訪1次,2018年2月復(fù)查彩超無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

        病例2:34歲,孕4產(chǎn)0,藥流2次,人工流產(chǎn)2次。子宮肌瘤3年,近1年經(jīng)量增多為既往2倍于2017年1月11日入院?;颊?013年10月體檢彩超提示子宮肌瘤,具體不詳。2016年12月1日我院彩超提示:子宮8.0 cm×6.6 cm×7.7 cm,形態(tài)欠規(guī)整,宮腔受壓略變形,子宮前壁見(jiàn)6.0 cm×4.8 cm×3.9 cm混合性回聲,形態(tài)欠規(guī)整,邊界欠清晰,壓向?qū)m腔,內(nèi)可見(jiàn)3.4 cm×1.7 cm不規(guī)則近似無(wú)回聲,混合性回聲周邊見(jiàn)血流信號(hào)。超聲診斷:宮腔異常回聲(子宮肌瘤變性?)?;颊?010年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除,病理良性。入院查體:子宮孕2.5月大小,活動(dòng)良,無(wú)壓痛。血紅蛋白73 g/L,CA19-9 236.6 U/ml(我院正常值4~40 U/ml),其他無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2017年1月17日行腹腔鏡下子宮腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮孕2.5月大,飽滿,前壁微膨隆,前壁中下段表面見(jiàn)2個(gè)直徑約1.5 cm結(jié)節(jié),質(zhì)地軟。雙附件正常。術(shù)中子宮前壁膨隆部位為病變部位,病灶界限不清,囊實(shí)性,囊性為黏液,囊內(nèi)有乳頭,實(shí)性部分質(zhì)地脆,暗黃色,病灶突破宮腔(圖5)。腫物放入取物袋逐步取出。術(shù)中冰凍:子宮Muller囊腺纖維瘤,腺肉瘤待除外。術(shù)后石蠟病理及北京協(xié)和醫(yī)院病理科會(huì)診:子宮Muller囊腺纖維瘤(圖6)。術(shù)后1個(gè)月首次復(fù)查,之后半年隨訪1次,2018年2月復(fù)查彩超無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

        圖1 陰式彩超示宮頸后方囊性腫物,8.4 cm×7.3 cm×5.2 cm大小 圖2 MRI示宮頸后方囊性病變,7.4 cm×8.7 cm×8.1 cm大小 圖3 囊實(shí)性腫物肉眼觀 圖4 顯微鏡下見(jiàn)上皮成分為宮頸分化,不規(guī)則形狀的腺體顯示內(nèi)見(jiàn)乳頭狀,葉狀結(jié)構(gòu)周?chē)@以較小腺體,顯示分葉狀外觀,宮頸腺體周?chē)@以纖維細(xì)胞成分,考慮黏液性囊腺纖維瘤(HE染色 ×400) 圖5 腹腔鏡下腫物內(nèi)部觀 圖6 顯微鏡下見(jiàn)上皮成分為宮頸分化,不規(guī)則形狀的腺體顯示內(nèi)見(jiàn)乳頭狀,葉狀結(jié)構(gòu)周?chē)@以較小腺體,顯示分葉狀外觀,宮頸腺體周?chē)@以纖維細(xì)胞成分,考慮黏液性囊腺纖維瘤(HE染色 ×400)

        2 討論

        子宮囊腺纖維瘤目前病因不明,可能與子宮內(nèi)膜異位癥[3]、他莫昔芬治療[4]等有關(guān),主要表現(xiàn)為異常子宮出血或陰道排液,陰道或?qū)m頸有腫物脫出,子宮增大,部分患者無(wú)臨床癥狀。彩超多表現(xiàn)為來(lái)自宮頸管或?qū)m腔的不均勻混合回聲,內(nèi)有散在液性暗區(qū)。本組2例均表現(xiàn)為囊性為主的混合性回聲,內(nèi)均有乳頭,1例宮頸外生性生長(zhǎng),1例子宮肌壁間突向?qū)m腔生長(zhǎng)。MRI顯示腫物呈多囊性改變,增強(qiáng)后可見(jiàn)囊壁強(qiáng)化及其內(nèi)分隔強(qiáng)化。在腫物來(lái)源不清或界限不清時(shí)MRI是較好的輔助檢查手段[5]。

        臨床上內(nèi)膜來(lái)源的子宮囊腺纖維瘤容易誤診為息肉、葡萄胎,肌層來(lái)源的容易誤診為子宮腺肉瘤,腺肉瘤間質(zhì)細(xì)胞有異型性,有組織浸潤(rùn)[6]。黏液性腺纖維瘤瘤組織內(nèi)見(jiàn)豐富的大小不等的腺樣結(jié)構(gòu),部分?jǐn)U張成囊,上皮均為單層柱狀,胞漿富含黏液,核位于基底部,間質(zhì)纖維組織明顯增生,無(wú)非典型性及核分裂像。其次還要與子宮癌肉瘤鑒別,后者瘤組織中上皮及間質(zhì)纖維組織成分均為惡性,有非典型性及核分裂像[6]。宮頸肌壁間或外生型的腫物需與宮頸潴留囊腫鑒別,后者一般有宮頸損傷病史,腫物囊性,內(nèi)無(wú)分隔,無(wú)乳頭,內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲。宮頸表面的較大囊腫一般壁薄,宮頸肌壁間囊腫巨大的少見(jiàn)。

        該病多表現(xiàn)為囊實(shí)混合性腫物,術(shù)前往往不容易確診,術(shù)中病變多界限不清,為避免術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和病理取材不全,遺漏惡性病變,傾向于選擇子宮切除,但對(duì)于年輕、需要保留生育功能的患者,盡量徹底切除病灶,如果病灶邊界不清,盡量擴(kuò)大切除病灶。D’Angelo等[7]報(bào)道1例反復(fù)復(fù)發(fā),一方面可能與病變無(wú)法徹底切除有關(guān),一方面可能由于該病與低級(jí)別腺肉瘤很難鑒別,在無(wú)完整病理標(biāo)本的情況下會(huì)影響病理結(jié)果的判斷。除非可以確定整個(gè)腫物被徹底切除,否則不能僅僅通過(guò)組織活檢或腫物切除確定腺纖維瘤的診斷,必須保證整個(gè)腫瘤切除,病理排除腺肉瘤,方可診斷腺纖維瘤[8]。復(fù)發(fā)患者有發(fā)生核分裂活躍和浸潤(rùn)肌層和血管的風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床上要在多方面加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)知,包括影像學(xué)醫(yī)生、臨床醫(yī)生、病理科醫(yī)生。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的年齡、生育要求、腫物的特點(diǎn)、病理特征、患者的隨訪條件等選擇正確的治療方式[9]。

        病例1圍絕經(jīng)期選擇開(kāi)腹子宮全切,保證病變切除的徹底性,治療方式是正確的。病例2年輕,因要求保留生育功能,選擇腹腔鏡子宮病灶切除術(shù),但因術(shù)前彩超提示腫物界限不清,并非典型的子宮肌瘤影像,高度懷疑腫物變性,術(shù)中探查腫物邊界不清,高度懷疑腫物的性質(zhì),在無(wú)法明確是否徹底切除病灶的前提下仍未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),也未擴(kuò)大切除病變部位,增加病變組織殘留的風(fēng)險(xiǎn),因無(wú)法保證病理標(biāo)本的完整性,繼而影響病理的準(zhǔn)確性,增加腫瘤復(fù)發(fā)甚至腫瘤種植腹腔的風(fēng)險(xiǎn),上述兩點(diǎn)可能對(duì)患者的預(yù)后極為不利,希望通過(guò)此病例的復(fù)習(xí),提高對(duì)該疾病的認(rèn)知。目前2例在隨訪中,未訴不適癥狀,復(fù)查婦科B超未見(jiàn)明顯異常。

        總之,子宮囊腺纖維瘤臨床少見(jiàn),屬于良性疾病,臨床中保留子宮的患者術(shù)后有可能復(fù)發(fā),可在原部位或其他部位,原因分析可能與腫瘤切除不徹底、病理檢查不確切、腫瘤本身容易復(fù)發(fā)等因素有關(guān)[3]。故術(shù)前充分評(píng)估,術(shù)中徹底切除,術(shù)中和術(shù)后確切的病理診斷,術(shù)后嚴(yán)密的隨訪至關(guān)重要。

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