邵佳哲 谷春偉

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院普外科，蘇州 215000)

Amyand疝是一種特殊類型的腹股溝疝，疝內(nèi)容物為闌尾。2017年2月，我們收治1例開放性腹股溝疝術后1個月發(fā)生Amyand疝，報道如下。

1 臨床資料

患者女，71歲，因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物半年余”2017年2月入院。2016年7月外院行右側(cè)腹股溝疝開放性手術(術式不詳)，術后1個月復發(fā)，且左側(cè)亦出現(xiàn)腫塊突出，偶感酸脹不適。有便秘史。查體：腹平，右側(cè)腹股溝區(qū)見8 cm陳舊性手術瘢痕，全腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，未及氣過水聲；站立位可見雙側(cè)腹股溝區(qū)腫物突出，右側(cè)約3 cm×2 cm×2 cm，左側(cè)約2 cm×1 cm×1 cm大小，腫塊軟，無壓痛，平臥可自行回納。血尿糞常規(guī)、生化電解質(zhì)及凝血功能均未見明顯異常。腹股溝彩超：雙側(cè)腹股溝異常回聲，考慮腹股溝疝可能(圖1)。入院診斷：右側(cè)腹股溝復發(fā)疝；左側(cè)腹股溝疝。全麻下行全腹膜外疝修補術。臍下橫向小切口逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜、腹直肌前鞘，血管鉗撐開腹直肌至腹直肌后鞘及腹膜，在腹膜前間隙建立空間，置入腹腔鏡及操作鉗，探查見右側(cè)腹膜前間隙粘連，局部組織纖維化，見一部分卷曲補片于腹膜前間隙內(nèi)。在腹膜前間隙分離疏松結締組織，分離局部粘連，部分補片與腹膜難以分離，局部腹膜前間隙無法打開，剪斷取下部分補片及腹膜，見腹腔內(nèi)闌尾疝入股環(huán)內(nèi)(圖2)。將闌尾小心剝離至腹腔，未見損傷，分離疝囊與疝外被蓋之間粘連，徹底止血，可吸收線縫合缺損腹膜，充分顯露右側(cè)肌恥骨孔。左側(cè)腹股溝區(qū)腹壁下血管內(nèi)側(cè)直疝三角、股環(huán)內(nèi)均可見一小疝囊，鈍性分離疝囊與疝外被膜之間的粘連，徹底止血。由臍旁trocar置入3D補片(SURGIMESH XD 3D1115-8 11×15cm，通用上海醫(yī)療器材有限公司)左右各一張，補片無需固定，于右側(cè)腹膜前補片下方放置引流管一根，戳孔處引出接負壓球，完全排氣后縫合各切口。術中診斷：右側(cè)腹股溝復發(fā)性股疝(Amyand疝)；左側(cè)腹股溝股疝；左側(cè)腹股溝直疝。術后給予預防感染、止血對癥治療，術后第3天拔出引流管并出院。隨訪半年，無慢性疼痛，未見復發(fā)。

圖1 右側(cè)腹股溝區(qū)B超示疝囊，內(nèi)容物直徑約0.7 cm 圖2 腹腔鏡下右側(cè)腹股溝疝，闌尾疝入股環(huán)內(nèi)(實線為恥骨梳韌帶，虛線為髂恥束，紅色箭頭為闌尾；白色箭頭為腹壁下血管)

2 討論

Amyand疝是一種特殊類型的腹股溝疝，疝內(nèi)容物為闌尾，發(fā)生率低，且大多為斜疝。根據(jù)闌尾病變情況可分為4型：Ⅰ型，正常闌尾；Ⅱ型，急性闌尾炎，炎性局限于疝囊內(nèi)；Ⅲ型，急性闌尾炎合并腹膜炎(腸壞死、睪丸壞死、疝囊積膿等)；Ⅳ型，急性闌尾炎合并疝囊外其他腹部病變，如結腸癌、闌尾腫瘤性病變等[1]。本例術中證實腹股溝股疝疝內(nèi)容物為闌尾，臨床上較為少見。股疝一般好發(fā)于女性，且疝內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜或小腸，易引起嵌頓，應盡早手術[2]。本例右側(cè)疝修補術后復發(fā)，本次手術證實為腹股溝股疝，疝內(nèi)容物為闌尾，無闌尾炎癥表現(xiàn)，考慮為Amyand Ⅰ 型，闌尾小心回納后未予切除，常規(guī)行腹腔鏡無張力修補術，術后無感染等并發(fā)癥。

腹股溝疝的診斷一般通過癥狀、體征及相關輔助檢查[3]，我院常規(guī)術前體格檢查及腹股溝區(qū)B超檢查，對于Amyand疝的術前診斷仍有一定的難度，本例術前未能明確疝種類，為腹腔鏡術中探查確定。手術方式的選擇通常由闌尾是否并發(fā)炎性反應決定，部分學者對Ⅰ型Amyand疝不主張行闌尾切除，因切除闌尾后傷口為Ⅱ類切口，易感染，根據(jù)疝修補原則，僅能行高位結扎，術后復發(fā)率高，且增加術后感染幾率[4]。我們僅遇到1例Amyand疝Ⅰ型， 行全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)，充分暴露手術視野情況下，直接將闌尾回納腹腔后將補片覆蓋肌恥骨孔行無張力疝修補術，術后隨訪半年，未見感染及闌尾炎發(fā)生。故我們認為術中是否需要同時行闌尾切除術，應根據(jù)闌尾是否存在炎癥而決定，如闌尾存在炎性改變，切除闌尾后放置補片易反復感染，手術方式選擇需慎重[5]。