茹東躍 劉 楠 劉 奇 陳德興 張 虹

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是使用腹腔鏡、軟內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取出標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)，與常規(guī)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，腹壁僅存留幾處微小的trocar瘢痕。腹腔鏡左半結(jié)腸、直腸腫瘤行NOSES屢見(jiàn)報(bào)道，我科2018年4月實(shí)施1例腹部無(wú)輔助切口經(jīng)結(jié)直腸、肛門(mén)拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，30歲，因右下腹痛1天2018年4月15日急診入院。查體：急性痛苦面容，右下腹壓痛，伴反跳痛，無(wú)肌緊張。腹部CT：右下腹回盲部區(qū)局部略增厚，周?chē)鹃g隙渾濁，闌尾略長(zhǎng)，走行迂曲，盆腔可見(jiàn)少量積液。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.11×109/L(正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比75.8%。臨床診斷：急性闌尾炎，限局性腹膜炎。急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)闌尾長(zhǎng)約6 cm，表面略充血，回盲部部分腸壁質(zhì)硬，并與周?chē)M織結(jié)合緊密形成類(lèi)圓形腫物，回腸正常，腫物周?chē)芭枨豢梢?jiàn)淡綠色滲出液約30 ml。術(shù)中補(bǔ)充臨床診斷：回盲部腫物，決定術(shù)后進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查二次手術(shù)。術(shù)后第2天行結(jié)腸鏡檢查：回盲部?jī)?nèi)側(cè)壁可見(jiàn)潰瘍改變，中間凹陷，覆蓋白苔，并取活檢，病理結(jié)果為回盲部潰瘍，回盲部腫物考慮潰瘍穿孔形成局部膿腫。

術(shù)后口服慶大霉素，術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，4月18日行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。全身麻醉，截石位。取臍下5 cm處切口長(zhǎng)約1 cm，置入10 mm trocar，建立氣腹后置入腹腔鏡，鏡下于右中腹、右下腹、左中腹、左下腹置入5、5、12、5 mm trocar，顯露腸系膜根部及腸系膜上血管主干投影。將后腹膜沿腸系膜上血管方向剪開(kāi)，顯露該靜脈，在十二指腸水平部下方顯露回結(jié)腸血管主干，Hem-o-lok夾閉后離斷，由此進(jìn)入Toldt間隙，超聲刀銳、鈍性分離，向頭側(cè)暴露十二指腸及胰腺頭部，暴露結(jié)腸右血管主干，Hem-o-lok夾閉后離斷，向右側(cè)游離至右結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜。超聲刀離斷回腸系膜直至距回盲瓣15 cm處，用切割縫合器離斷回腸，橫結(jié)腸預(yù)切除處直線切割縫合器離斷結(jié)腸。肛門(mén)置入結(jié)腸鏡，進(jìn)入橫結(jié)腸斷端，并注入2%碘伏，結(jié)腸斷端周?chē)夥啑l保護(hù)，超聲刀開(kāi)放結(jié)腸，結(jié)腸鏡置入鏡下圈套器并套牢回腸(圖1、2)，將標(biāo)本拖入結(jié)腸，因回盲部較粗，腸鉗將標(biāo)本拉直并輔助進(jìn)入結(jié)腸，將標(biāo)本經(jīng)直腸、肛門(mén)取出。行快速病理檢查：回盲部潰瘍。腹腔鏡下直線切割縫合器封閉結(jié)腸開(kāi)口，回腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，3-0薇喬線縫合共同開(kāi)口。吻合完畢后再次置入結(jié)腸鏡觀察吻合口無(wú)出血、狹窄，吻合口通暢。術(shù)區(qū)充分沖洗，吸凈沖洗液，于吻合口及盆腔各留置螺旋引流管1枚。

術(shù)后第1天發(fā)熱，最高體溫38.6℃，復(fù)查血白細(xì)胞15.05×109/L，中性粒細(xì)胞75.9%，經(jīng)調(diào)整抗生素，第3天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第2天排氣，并進(jìn)全流食，腹部疼痛感輕微，少量新鮮血便，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后第5天恢復(fù)正常，術(shù)后第7天拔出2枚腹腔引流管，術(shù)后10天進(jìn)普食，排氣、排便正常，切口愈合好(圖3)。術(shù)后病理回報(bào)回盲部慢性潰瘍，表面見(jiàn)炎癥滲出及壞死(圖4)。隨訪1個(gè)月，無(wú)腹痛、發(fā)熱、血便、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 開(kāi)放結(jié)腸斷端，結(jié)腸鏡置入并釋放圈套器 圖2 圈套器套牢回腸并將標(biāo)本拖入結(jié)腸腔內(nèi) 圖3 腹壁切口愈合好圖4 術(shù)后病理(HE染色 A:×40;B:×100)：回盲部慢性潰瘍，表面見(jiàn)炎性滲出及壞死，周?chē)つは袤w增生

2 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需在腹壁行5個(gè)穿刺孔(包括1個(gè)10 mm觀察孔，1個(gè)12 mm主操作孔，3個(gè)5 mm輔助操作孔)及1個(gè)4～5 cm輔助切口(取標(biāo)本切口)[1]。目前右半結(jié)腸腹部無(wú)輔助切口手術(shù)通常經(jīng)陰道拖出標(biāo)本[2]，右側(cè)結(jié)腸病變經(jīng)結(jié)腸、直腸及肛門(mén)取出的報(bào)道較少，考慮與回盲部標(biāo)本較大、路徑較長(zhǎng)導(dǎo)致取出困難有關(guān)。本例無(wú)輔助切口行腹腔鏡右半結(jié)腸切除(良性病變)，并在結(jié)腸鏡輔助下經(jīng)結(jié)腸、直腸、肛門(mén)取出標(biāo)本，手術(shù)順利。

將標(biāo)本切除拖出式的適應(yīng)范圍廣泛，包括高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸及全結(jié)腸切除。標(biāo)本取出時(shí)的體會(huì)：因回盲部及升結(jié)腸體積較大，我們通過(guò)結(jié)腸鏡置入圈套器，套牢回腸，并用腸鉗張開(kāi)結(jié)腸斷端，將回腸及結(jié)腸牽拉入結(jié)腸內(nèi)，此時(shí)應(yīng)不停地拉直腸管及系膜，如系膜肥厚，需進(jìn)行適當(dāng)修剪，輔助標(biāo)本在結(jié)腸內(nèi)移動(dòng)，使其順利從肛門(mén)拖出。因本例為良性病變(潰瘍)，不涉及腫瘤種植等問(wèn)題。

腹腔感染的預(yù)防：目前NOSES備受關(guān)注的問(wèn)題是無(wú)菌及腹腔感染的問(wèn)題，有效預(yù)防腹腔感染是手術(shù)關(guān)鍵。通過(guò)本例手術(shù)，我們認(rèn)為術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中通過(guò)結(jié)腸鏡注入大量碘伏沖洗腸道、術(shù)中吸引器配合、腹腔內(nèi)放置碘伏紗條保護(hù)開(kāi)放腸管，可有效預(yù)防腹腔感染發(fā)生。本例術(shù)后未發(fā)生腹腔感染、膿腫形成。

本例為良性病變，如為惡性疾病還有待進(jìn)一步行術(shù)前評(píng)估，如結(jié)腸三維重建CT可明確腫瘤具體位置，腸管有無(wú)狹窄，病變局部侵犯范圍以及轉(zhuǎn)移情況，為制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)[3]。本例術(shù)中在內(nèi)鏡科醫(yī)生輔助下通過(guò)結(jié)腸鏡置入圈套器取出標(biāo)本，取出過(guò)程略費(fèi)力。當(dāng)然，對(duì)于切除標(biāo)本較大、肥胖、惡性腫瘤患者還有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。