孔 偉 熊光武 徐惠成

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401120)

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸潤(rùn)深度≥5 mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、直腸陰道隔、直腸或結(jié)腸壁的病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管[1]。其病因不明，可以像惡性腫瘤一樣向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可以發(fā)生癌變[2]。DIE手術(shù)難度大，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，難以根治，需要術(shù)后長(zhǎng)期管理、綜合治療。2016年7月～2018年6月，我院收治DIE 17例。本文回顧性分析其臨床資料，總結(jié)DIE綜合診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，年齡20～44歲，平均35.1歲。孕次0～5次，平均1.9次，產(chǎn)次0～2次，平均0.6次。就診原因：主訴異常陰道出血2例，異常陰道出血伴便血1例，下腹痛6例，發(fā)熱、腰痛1例，繼發(fā)不孕1例，婦科彩超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6例。伴痛經(jīng)13例，慢性盆腔痛9例。婦科檢查：可捫及骶韌帶觸痛和(或)結(jié)節(jié)12例，直腸陰道隔病灶7例。15例術(shù)前行經(jīng)陰道彩超，僅2例提示DIE(1例提示宮頸后唇上方、宮體下段后方弱回聲，1例提示乙狀結(jié)腸壁結(jié)節(jié))，余13例未提示DIE病變；提示合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)11例。4例術(shù)前行MRI檢查，其中2例提示直腸陰道隔病灶，1例提示子宮前方結(jié)節(jié)影，1例未提示DIE病變。術(shù)前均行泌尿系彩超檢查，其中2例提示輸尿管局部狹窄，上段擴(kuò)張。8例血CA125正常(正常值<35 U/ml)，9例血CA125升高，其中1例791.1 U/ml，另8例49.7～228.9 U/ml，平均90.56 U/ml。1例異常陰道出血合并便血者行陰道鏡檢查并活檢，病理提示子宮內(nèi)膜異位癥，腸鏡檢查見黏膜受損，活檢病理排除惡性病變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：DIE病灶浸潤(rùn)深度≥5 mm，至少浸潤(rùn)骶韌帶、陰道壁、腸壁、輸尿管、膀胱壁之一。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前充分評(píng)估病變大小、位置、與周邊組織關(guān)系，與患者及家屬充分溝通手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行充分的陰道準(zhǔn)備及腸道準(zhǔn)備。均采用腹腔鏡手術(shù)，主要手術(shù)步驟如下：

腹腔鏡探查：結(jié)合術(shù)前檢查，明確病灶的浸潤(rùn)范圍。

子宮及附件的處理：分離盆腔內(nèi)腸壁及輸卵管周邊粘連，合并卵巢內(nèi)異癥者均行病灶剝除。對(duì)于無(wú)生育要求且需切除子宮者，先處理雙側(cè)宮旁組織及血管，處理完DIE病灶后，再切開穹隆取出。

直腸側(cè)間隙的解剖及輸尿管的探查：打開右側(cè)直腸旁間隙，明確DIE病灶浸潤(rùn)腸管的寬度，游離暴露輸尿管，將輸尿管向外側(cè)牽拉(圖1)，若輸尿管周邊被質(zhì)硬的DIE病灶包繞，則沿輸尿管走行，將輸尿管周邊質(zhì)硬的組織切除，達(dá)到松解輸尿管的目的。同法解剖左側(cè)。

直腸陰道間隙的解剖及骶韌帶的處理：打開直腸陰道間隙，顯露正常的腸壁及陰道壁。直腸陰道隔有DIE浸潤(rùn)時(shí)，從兩側(cè)正常的組織入手，以正常解剖結(jié)構(gòu)做參照，向病變組織中解剖，采用超聲刀橫向切割，將整個(gè)病灶分為陰道壁側(cè)及直腸壁側(cè)兩部分，在病變組織內(nèi)部解剖出正常的陰道直腸間隙(圖2)。被DIE浸潤(rùn)的骶韌帶需予以切除，于病灶邊緣靠骶骨一側(cè)充分離斷(圖3)。切除子宮者，可在切除陰道壁病灶時(shí)一并切除；若保留子宮，則緊貼子宮后方骶韌帶附著處予以離斷切除。

DIE病灶的切除：在病灶充分游離的基礎(chǔ)上，完成對(duì)病灶的徹底切除?？赏ㄟ^(guò)手指在陰道、直腸的捫診輔助判斷病灶的大小，范圍。腸壁病灶的處理根據(jù)病灶浸潤(rùn)深度以及寬度決定，包括腸壁病灶剔除術(shù)、腸壁部分切除(圖4)及腸段切除吻合術(shù)[1]。在徹底切凈病灶前提下，盡量保留正常的腸壁。處理陰道壁病灶時(shí)需充分游離陰道壁及病灶，全層切除被浸潤(rùn)的陰道壁，避免病灶殘留。無(wú)生育要求者一并切除子宮時(shí)，切開陰道穹隆，沿病灶外側(cè)緣一并切除病灶及被DIE浸潤(rùn)的陰道壁即可(圖5)。

修復(fù)操作：包括腸壁修補(bǔ)、腸吻合、腸造瘺等以及陰道壁修補(bǔ)、陰道殘端縫合。腸道修復(fù)操作困難時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師協(xié)助。

1.3 術(shù)后管理

行腸道修復(fù)手術(shù)者，予禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；術(shù)后病理明確為子宮內(nèi)膜異位癥后，予促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)(醋酸亮丙瑞林緩釋微球3.75 mg)6療程，續(xù)口服短效避孕藥或曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器[1]，術(shù)后定期隨訪。

門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合，以手術(shù)前后主訴癥狀改善程度評(píng)估手術(shù)療效(患者評(píng)價(jià)癥狀顯著緩解、部分緩解、無(wú)緩解、加重)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后癥狀緩解2個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)并加重；②術(shù)后盆腔陽(yáng)性體征消失后又出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶。符合上述②、③2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一且伴或不伴有①者診斷為復(fù)發(fā)[3]。

2 結(jié)果

通過(guò)腹腔鏡探查，診斷DIE骶韌帶浸潤(rùn)11例，陰道壁浸潤(rùn)3例，直腸壁浸潤(rùn)7例，乙狀結(jié)腸管壁浸潤(rùn)1例，輸尿管周邊組織浸潤(rùn)6例，膀胱壁浸潤(rùn)1例，合并卵巢內(nèi)異癥11例(單側(cè)5例，雙側(cè)6例)。

圖1 輸尿管的游離(A-輸尿管走行) 圖2 直腸陰道間隙解剖(A-陰道壁一側(cè)浸潤(rùn)病灶；B-直腸壁一側(cè)浸潤(rùn)病灶；C-直腸陰道間隙) 圖3 DIE骶韌帶浸潤(rùn)病灶的處理(A-骶韌帶及其離斷的斷端) 圖4 DIE直腸全層浸潤(rùn)、腸壁部分切除(A-直腸前壁全層浸潤(rùn)病灶；B-正常腸壁切緣) 圖5 陰道壁DIE的切除(A-陰道壁浸潤(rùn)病灶)

DIE骶韌帶浸潤(rùn)11例，行骶韌帶病灶切除。11例輸尿管走行區(qū)致密粘連或僵硬，探查輸尿管，6例證實(shí)被DIE浸潤(rùn)組織包裹，未發(fā)現(xiàn)輸尿管管壁浸潤(rùn)，均行輸尿管周邊浸潤(rùn)病灶切除松解輸尿管，恢復(fù)輸尿管正常蠕動(dòng)，其中1例松解后見輸尿管壁局部組織薄弱，放輸尿管支架。直腸壁浸潤(rùn)7例，其中5例行腸壁病灶剔除術(shù)，切除病灶后2例直腸漿膜大致完整，1例漿肌層損傷，腸管局部薄弱處行腸壁漿肌層間斷縫合，2例直腸穿透損傷行腸修補(bǔ)術(shù)；1例行浸潤(rùn)腸壁部分切除術(shù)，切除病灶及浸潤(rùn)腸管直徑約3.5 cm(圖4)；1例行部分直腸切除術(shù)，切除腸管約5.5 cm，斷端下緣距離肛提肌約2 cm，請(qǐng)外科上臺(tái)協(xié)助吻合。乙狀結(jié)腸管壁浸潤(rùn)1例，行病灶剔除及腸壁漿肌層縫合。陰道壁浸潤(rùn)3例，均一并切除病灶及被浸潤(rùn)的陰道壁。膀胱壁浸潤(rùn)1例行膀胱壁病灶切除。2例40歲以上、無(wú)生育要求者行全子宮切除。11例合并卵巢內(nèi)異癥囊腫者均行囊腫剝除術(shù)。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間50～295 min，(113.7±67.0)min，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均證實(shí)為內(nèi)異癥。

術(shù)后3個(gè)月、以后每半年1次門診隨訪，并于2018年8月統(tǒng)一電話隨訪，術(shù)后中位隨訪時(shí)間6個(gè)月(2～25個(gè)月)，術(shù)后主訴癥狀均緩解(包括顯著緩解、部分緩解)(表1)，無(wú)術(shù)后腸瘺、尿瘺發(fā)生。3例40歲以上者拒絕GnRH-a治療，余14例中8例已完成6周期GnRH-a治療(1例放置曼月樂，1例口服避孕藥)，4例仍在6周期治療中，1例完成3周期治療后生殖中心就診備孕，1例慢性盆腔痛部分緩解病例完成2周期治療后自行停藥，口服中藥治療。

表1 術(shù)后癥狀緩解情況的患者評(píng)價(jià)

復(fù)查婦科彩超均未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

3 討論

3.1 術(shù)前評(píng)估及治療方案決策

DIE的初步診斷，結(jié)合患者痛經(jīng)、異常陰道出血及便血等癥狀及婦科查體，大多能夠初步判定。臨床上應(yīng)采取多種輔助檢查結(jié)合充分評(píng)估DIE浸潤(rùn)范圍、損傷周邊器官程度，根據(jù)患者具體情況決定個(gè)體化手術(shù)方案。通過(guò)婦科檢查，能夠發(fā)現(xiàn)陰道后壁、直腸前壁、骶韌帶附近的浸潤(rùn)結(jié)節(jié)。婦科彩超對(duì)DIE的判斷敏感性稍差，本組15例術(shù)前行婦科彩超，僅2例報(bào)告DIE。MRI檢查能輔助判斷病灶浸潤(rùn)范圍。可疑直腸壁浸潤(rùn)者，可以通過(guò)腸鏡檢查判斷浸潤(rùn)深度，根據(jù)浸潤(rùn)腸管的深度及寬度可初步確定腸壁病灶的處理方式。對(duì)于DIE，術(shù)前泌尿系彩超正常者，不能除外輸尿管受浸潤(rùn)，彩超提示局部狹窄、上段擴(kuò)張者，周邊必有病灶。術(shù)中腹腔鏡下探查輸尿管亦是十分必要的，特別是盆側(cè)壁浸潤(rùn)的DIE。一旦遺漏，任其發(fā)展，將導(dǎo)致輸卵管進(jìn)行性狹窄、腎積水，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致一側(cè)腎功能喪失[2]。本組術(shù)前2例泌尿系彩超提示輸尿管局部狹窄，術(shù)中見盆側(cè)壁粘連、局部組織質(zhì)地僵硬而行輸尿管探查11例，證實(shí)6例輸尿管周邊組織被DIE浸潤(rùn)，無(wú)輸尿管管壁浸潤(rùn)病例。

3.2 DIE病灶游離、解剖的關(guān)鍵點(diǎn)

DIE常見浸潤(rùn)部位為直腸陰道隔周邊，即骶韌帶、陰道壁以及直腸前壁，盆側(cè)壁DIE往往累及輸尿管，膀胱DIE相對(duì)少見[1]。本組亦符合此規(guī)律，膀胱浸潤(rùn)1例，盆側(cè)壁浸潤(rùn)6例，盆底直腸陰道隔周邊DIE浸潤(rùn)14例(3例合并盆底及盆側(cè)壁DIE浸潤(rùn))。對(duì)于盆側(cè)壁DIE的處理，主要是輸尿管的游離，裸化。術(shù)中打開直腸旁間隙，游離探查輸尿管明確輸尿管周邊組織有無(wú)浸潤(rùn)，并將浸潤(rùn)的質(zhì)硬的DIE組織切除。如術(shù)中可疑輸尿管損傷，術(shù)中需一并放置輸尿管支架。對(duì)于盆腔底部直腸陰道隔周邊DIE，手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是2個(gè)間隙的解剖：暴露雙側(cè)直腸旁間隙后，明確腸壁病灶的浸潤(rùn)范圍；然后打開直腸陰道間隙，顯露病灶下方正常的直腸壁及陰道壁，此時(shí)方能清晰顯露浸潤(rùn)陰道壁以及直腸壁的病灶，將病灶徹底切除。

3.3 DIE病灶的切除及修復(fù)

DIE病灶應(yīng)盡量切盡，以降低復(fù)發(fā)率。前次手術(shù)殘留被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的主要原因，甚至復(fù)發(fā)可以被認(rèn)為是不徹底手術(shù)的結(jié)果[4]。DIE病灶充分游離顯露是徹底切除的基礎(chǔ)。對(duì)于腸壁DIE浸潤(rùn)病灶的處理，主要根據(jù)病灶浸潤(rùn)的深度與寬度來(lái)決定：浸潤(rùn)腸壁漿肌層者，行腸壁病灶剔除術(shù)；浸潤(rùn)腸壁肌層甚至全層浸潤(rùn)者，根據(jù)浸潤(rùn)寬度選擇行腸壁部分切除或者腸段切除。腸壁修復(fù)操作根據(jù)腸壁損傷情況處理，必要時(shí)請(qǐng)外科上臺(tái)協(xié)助。對(duì)于膀胱DIE的處理，完整切除膀胱DIE以及膀胱修補(bǔ)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，但因膀胱底部DIE往往與子宮下段關(guān)系密切，切除時(shí)需仔細(xì)識(shí)別結(jié)節(jié)后部與子宮肌層界限，對(duì)于有生育要求者需加以保護(hù)[5]。

3.4 術(shù)后管理

DIE浸潤(rùn)深，手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，包括腸吻合口漏、輸尿管漏等，對(duì)于腸壁損傷修補(bǔ)者，腸修補(bǔ)及腸吻合術(shù)后，手術(shù)局部充分引流是十分必要的，在充分引流條件下，即使局部發(fā)生輕微腸漏，亦能通過(guò)保守治療獲得成功。我們對(duì)腸壁全層損傷修補(bǔ)者采取禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、局部引流1周,無(wú)術(shù)后腸漏、尿漏。DIE術(shù)后易復(fù)發(fā)，袁蕾等[6]報(bào)道內(nèi)異癥保守性手術(shù)后1年復(fù)發(fā)率在8%～10%，2年復(fù)發(fā)率約20%，5年累積復(fù)發(fā)率可達(dá)到40%～50%。術(shù)后給予藥物治療可延緩復(fù)發(fā)[7]。DIE術(shù)后復(fù)發(fā)者盆腔粘連嚴(yán)重，病灶侵入深，手術(shù)并發(fā)癥多，再次手術(shù)難度大[8]。術(shù)中病灶徹底切除是預(yù)防復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，術(shù)后用藥管理亦十分關(guān)鍵。我院根據(jù)最新的子宮內(nèi)膜異位癥指南[1]及相關(guān)文獻(xiàn)[9～11]，制定術(shù)后管理方案。結(jié)合電話隨訪以及門診隨訪，術(shù)后中位隨訪時(shí)間6個(gè)月(2～25個(gè)月)，術(shù)后癥狀緩解率(包括顯著緩解、部分緩解)100%，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

綜上，臨床上DIE易診斷，治療則需要術(shù)前全面評(píng)估、術(shù)中對(duì)病灶徹底切除、術(shù)后規(guī)范管理。DIE病灶位置深，浸潤(rùn)為主，從手術(shù)流程的角度，可以歸納為盆側(cè)壁DIE以及盆底周邊DIE。手術(shù)主要目的為恢復(fù)大致正常解剖，完成對(duì)病灶的徹底切除。手術(shù)步驟可分為盆側(cè)壁輸尿管的探查、盆底DIE的解剖顯露切除和修復(fù)。術(shù)后需注意并發(fā)癥的預(yù)防以及規(guī)范的術(shù)后管理預(yù)防復(fù)發(fā)。受觀察時(shí)間限制，本組病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，尚待進(jìn)一步積累。