邱 敏 宗亞楠 李煥榮 趙 磊 盧 劍 侯小飛 劉 承 馬潞林
(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科,北京 100191)
輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病,患者常因腰腹痛就診,行輔助檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)合并其他疾病,如腎囊腫、腎癌等。對(duì)于此類患者能否一次手術(shù)同時(shí)解決兩種病變,是值得探討的問題。我科2011年3月~2018年5月同期微創(chuàng)手術(shù)處理腎腫物合并輸尿管結(jié)石11例,均獲成功,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組11例,男7例,女4例。年齡36~70歲,平均56歲。均因腰腹痛就診,病程3天~3年,中位數(shù)1個(gè)月。均行超聲及CT檢查,腎腫物位于左側(cè)7例,右側(cè)4例,腎上極3例,腎中部5例,腎下極3例。5例為腎囊腫(圖1、圖2),囊腫長(zhǎng)徑4.2~5.8 cm,平均4.9 cm;6例為腎實(shí)性占位,腎癌可能(圖3),腫瘤長(zhǎng)徑1.7~4.1 cm,平均2.4 cm。輸尿管結(jié)石9例與腎腫物同側(cè),2例為對(duì)側(cè),結(jié)石最大徑1~1.6 cm,平均1.1 cm,位于輸尿管上段4例,中段2例,下段5例。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌,ASA Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)2例。
病例選擇標(biāo)準(zhǔn):輸尿管結(jié)石合并直徑>4.0 cm的腎囊腫,或合并腎實(shí)性占位,無嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙及凝血機(jī)制障礙。
圖1 CT提示左腎囊腫合并左輸尿管結(jié)石。A.左腎囊腫4.2 cm;B.左輸尿管中段結(jié)石1.6 cm 圖2 CT提示左腎囊腫(2個(gè),大者4.6 cm)合并右輸尿管中段結(jié)石1.1 cm 圖3 CT提示左腎實(shí)性腫物合并右輸尿管結(jié)石。A.左腎實(shí)性腫物1.8 cm,右腎積水;B.右輸尿管中段結(jié)石1.3 cm
先行輸尿管鏡碎石取石術(shù);5例腎囊腫行后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù),6例腎實(shí)性腫物行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。
全麻,截石位,消毒鋪巾后沿尿道置入輸尿管鏡至膀胱,尋找輸尿管開口,置入導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管,沿導(dǎo)絲上行至結(jié)石處。置入鈥激光光纖,選擇能量0.5~0.8 J,頻率20~40 Hz,功率20~30 W,將結(jié)石粉碎,用異物鉗或取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石,為防止結(jié)石被沖入腎盂,先留置勺狀阻石籃,再行激光碎石。沿輸尿管鏡留置F4.7輸尿管支架管,退鏡,留置尿管。
換健側(cè)臥位,患側(cè)向上,升高腰橋,再次消毒、鋪巾。三孔法建立腹膜后間隙,分別置入12 mm、10 mm、5 mm trocar,并用7號(hào)絲線縫合皮膚固定trocar,氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲刀清理腹膜后脂肪,打開腎周筋膜。①腎囊腫開窗:將囊腫游離出來,超聲刀打開囊壁,吸引器將囊液吸盡,將囊壁完整切除,徹底止血,囊腔內(nèi)塞入周圍脂肪防止囊腫復(fù)發(fā)。取出標(biāo)本,留置腎周引流管,縫合皮膚切口。②腎部分切除:游離出腎動(dòng)脈,游離腎臟充分暴露腎腫瘤,用血管阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈,距離腫瘤邊緣約2 mm用剪刀從正常腎實(shí)質(zhì)銳性完整切除腫瘤,3-0可吸收倒刺線縫合腎髓質(zhì)層,2-0可吸收倒刺線縫合腎臟全層。松開血管阻斷夾,檢查腎臟創(chuàng)面及術(shù)野無活動(dòng)性出血,腫瘤裝入標(biāo)本袋取出,腎周留置引流管,縫合皮膚切口。
11例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。5例腎囊腫行輸尿管鏡碎石取石+后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù),手術(shù)時(shí)間72~226 min,平均122.8 min,出血量5~10 ml,無輸血,術(shù)后住院時(shí)間4~7 d,平均4.8 d,未見明顯并發(fā)癥,病理均為腎囊腫;6例腎實(shí)性腫瘤行輸尿管鏡碎石取石+后腹腔鏡腎部分切除術(shù),手術(shù)時(shí)間158~314 min,平均220.3 min,出血量20~100 ml,中位數(shù)20 ml,無輸血,術(shù)后住院時(shí)間6~11 d,平均7.7 d,未見明顯并發(fā)癥,病理均為腎透明細(xì)胞癌,F(xiàn)uhrman分級(jí)1級(jí)2例,2級(jí)4例,分期T1aN0M0 5例,T1bN0M0 1例。術(shù)后第1天復(fù)查KUB輸尿管結(jié)石均取凈。
11例隨訪1~86個(gè)月,中位數(shù)47個(gè)月,1例輸尿管結(jié)石術(shù)后1年復(fù)發(fā),腎囊腫或腎癌無復(fù)發(fā)。
泌尿系結(jié)石和腎囊腫、腎癌都是泌尿系統(tǒng)的常見疾病,可在不同時(shí)間出現(xiàn),也可同時(shí)出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道泌尿系結(jié)石的患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的差異較大,高者可達(dá)15%,在亞洲不同國(guó)家患病率在1%~5%[1]。腎囊腫在不同人群中的患病率高達(dá)20%~50%[2]。腎癌發(fā)病率較低,在相對(duì)高發(fā)的地區(qū)約15/10萬[3]。關(guān)于腎囊腫合并腎結(jié)石的文獻(xiàn)較多[4,5],一般采用腹腔鏡處理囊腫、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)處理結(jié)石,也有報(bào)道經(jīng)皮腎鏡同時(shí)處理同側(cè)的腎囊腫和結(jié)石[6,7]。而輸尿管結(jié)石合并腎囊腫、特別是合并腎癌的報(bào)道較少。
最常見的腎臟囊性腫物為腎囊腫,多數(shù)為良性病變,而腎臟實(shí)性腫物多為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎癌,后者為惡性。隨著影像學(xué)的發(fā)展與普及,很多腎腫物在出現(xiàn)癥狀前就被體檢發(fā)現(xiàn),此類腫物一般不大,本組腎囊腫4.2~5.8 cm,平均4.9 cm,而腎癌1.7~4.1 cm,平均2.4 cm。直徑>4 cm的腎囊腫可考慮行后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù),而直徑在4 cm左右的腎實(shí)性腫物可考慮行后腹腔鏡腎部分切除術(shù),本組均有手術(shù)指征。輸尿管結(jié)石一般會(huì)有血尿、間斷腰腹痛等表現(xiàn),本組均有腰腹痛,考慮與結(jié)石有關(guān),而不一定與腎臟腫物有關(guān)。對(duì)于1 cm及以上的輸尿管結(jié)石,特別是輸尿管上段結(jié)石,有多種手術(shù)方式可以選擇:輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等。張斌斌等[8]比較了這幾種手術(shù)方式處理1 cm以上輸尿管結(jié)石的效果,結(jié)果顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)清石率較高,但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng),而輸尿管鏡碎石取石術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,損傷小,術(shù)后恢復(fù)快。Wang等[9]的研究顯示,對(duì)于1.5 cm以上的輸尿管上段結(jié)石,選擇經(jīng)皮腎鏡或腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)更為合適,一期清石率更高(100%、96%),輸尿管鏡碎石取石術(shù)的清石率僅72%。本組10例結(jié)石在1.5 cm以下,僅1例為1.6 cm,且多數(shù)(7/11)位于中下段,所以我們選擇了創(chuàng)傷最小、最為經(jīng)濟(jì)的輸尿管鏡碎石取石術(shù),將結(jié)石取凈。
輸尿管結(jié)石采用經(jīng)尿道手術(shù),而腎腫物采用后腹腔鏡手術(shù),入路不同。對(duì)于輸尿管結(jié)石合并腎腫物的處理,從手術(shù)原則來說,如果分期手術(shù),應(yīng)該先處理輸尿管結(jié)石,解除梗阻,保護(hù)腎功能,再處理腎囊腫或腎癌?;颊咝枰?jīng)歷2次麻醉及手術(shù),優(yōu)點(diǎn)是單次手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小,缺點(diǎn)是費(fèi)用較高,總住院時(shí)間更長(zhǎng)。我們一期同時(shí)進(jìn)行2種手術(shù),無明顯并發(fā)癥,平均隨訪44個(gè)月,僅1例輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā),腎囊腫和腎癌無復(fù)發(fā),手術(shù)效果較好。Lee等[10]采用單孔腹腔鏡處理1例右側(cè)輸尿管結(jié)石合并左側(cè)腎囊腫,手術(shù)時(shí)間210 min,術(shù)后4天出院。本組1例右側(cè)輸尿管結(jié)石合并左側(cè)腎囊腫,手術(shù)時(shí)間144 min,術(shù)后4天出院。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是同期手術(shù)的一個(gè)重要問題,>4 h的全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加,如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,心、腦血管意外,呼吸系統(tǒng)病變,低體溫等。本組均采用全身麻醉,腎囊腫和腎癌的平均手術(shù)時(shí)間為122.8 min和220.3 min,未發(fā)生麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,可能與現(xiàn)代麻醉管理的優(yōu)化、藥物的選擇有關(guān)。
對(duì)于一期微創(chuàng)手術(shù)治療腎腫物合并輸尿管結(jié)石,我們的體會(huì)是:①?gòu)氖中g(shù)時(shí)間上來看,由于兩種手術(shù)入路不同、體位不同,需要再次消毒鋪巾,除了節(jié)約了開始的麻醉時(shí)間外,并不比分期手術(shù)節(jié)約太多時(shí)間。對(duì)于同側(cè)病變,也可以考慮腹腔鏡輸尿管切開取石,以減少變換體位及再次消毒的時(shí)間,但切開取石的手術(shù)創(chuàng)傷較輸尿管鏡碎石大,需要縫合輸尿管,操作較困難,故本組未選擇此術(shù)式。非同側(cè)病變并不增加手術(shù)時(shí)間,因?yàn)槭中g(shù)入路不同,需要重新擺體位。②先行輸尿管鏡碎石取石術(shù),留置輸尿管支架管及尿管,沒有傷口,便于下一個(gè)手術(shù)順利進(jìn)行;而且對(duì)靠近集合系統(tǒng)的腎腫瘤,先留置輸尿管支架管可以減少尿漏。③輸尿管鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)是泌尿科的常規(guī)手術(shù),一期同時(shí)手術(shù)并沒有技術(shù)上的難度。腹腔鏡腎部分切除術(shù)較腎囊腫開窗術(shù)復(fù)雜,但一般省級(jí)醫(yī)院都能開展,在此類醫(yī)院同時(shí)行兩種手術(shù)也是可行的。④對(duì)于輸尿管上段結(jié)石,為防止結(jié)石被沖入腎盂,可先留置勺狀阻石籃,再行激光碎石,功率選擇0.5 J,40 Hz將結(jié)石粉末化。⑤手術(shù)的成功實(shí)施,與麻醉醫(yī)生的工作密不可分,從手術(shù)安全性來說,應(yīng)該努力將手術(shù)時(shí)間控制在4 h內(nèi),以減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。
綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡手術(shù)治療腎腫物合并輸尿管結(jié)石充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性,一次手術(shù)解決兩個(gè)病變,并沒有增加手術(shù)并發(fā)癥,最大限度地減少患者的心理負(fù)擔(dān),降低醫(yī)療費(fèi)用,減少2次住院及手術(shù)的麻煩,值得推廣。對(duì)于合適的患者,醫(yī)院可以根據(jù)自身情況合理選擇一期手術(shù)。