邱 敏 宗亞楠 李煥榮 趙 磊 盧 劍 侯小飛 劉 承 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者常因腰腹痛就診，行輔助檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，如腎囊腫、腎癌等。對(duì)于此類患者能否一次手術(shù)同時(shí)解決兩種病變，是值得探討的問題。我科2011年3月～2018年5月同期微創(chuàng)手術(shù)處理腎腫物合并輸尿管結(jié)石11例，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡36～70歲，平均56歲。均因腰腹痛就診，病程3天～3年，中位數(shù)1個(gè)月。均行超聲及CT檢查，腎腫物位于左側(cè)7例，右側(cè)4例，腎上極3例，腎中部5例，腎下極3例。5例為腎囊腫(圖1、圖2)，囊腫長(zhǎng)徑4.2～5.8 cm，平均4.9 cm；6例為腎實(shí)性占位，腎癌可能(圖3)，腫瘤長(zhǎng)徑1.7～4.1 cm，平均2.4 cm。輸尿管結(jié)石9例與腎腫物同側(cè)，2例為對(duì)側(cè)，結(jié)石最大徑1～1.6 cm，平均1.1 cm，位于輸尿管上段4例，中段2例，下段5例。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，ASA Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石合并直徑>4.0 cm的腎囊腫，或合并腎實(shí)性占位，無嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙及凝血機(jī)制障礙。

圖1 CT提示左腎囊腫合并左輸尿管結(jié)石。A.左腎囊腫4.2 cm；B.左輸尿管中段結(jié)石1.6 cm 圖2 CT提示左腎囊腫(2個(gè)，大者4.6 cm)合并右輸尿管中段結(jié)石1.1 cm 圖3 CT提示左腎實(shí)性腫物合并右輸尿管結(jié)石。A.左腎實(shí)性腫物1.8 cm，右腎積水；B.右輸尿管中段結(jié)石1.3 cm

1.2 手術(shù)方法

先行輸尿管鏡碎石取石術(shù)；5例腎囊腫行后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)，6例腎實(shí)性腫物行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

全麻，截石位，消毒鋪巾后沿尿道置入輸尿管鏡至膀胱，尋找輸尿管開口，置入導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管，沿導(dǎo)絲上行至結(jié)石處。置入鈥激光光纖，選擇能量0.5～0.8 J，頻率20～40 Hz，功率20～30 W，將結(jié)石粉碎，用異物鉗或取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，為防止結(jié)石被沖入腎盂，先留置勺狀阻石籃，再行激光碎石。沿輸尿管鏡留置F4.7輸尿管支架管，退鏡，留置尿管。

換健側(cè)臥位，患側(cè)向上，升高腰橋，再次消毒、鋪巾。三孔法建立腹膜后間隙，分別置入12 mm、10 mm、5 mm trocar，并用7號(hào)絲線縫合皮膚固定trocar，氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲刀清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜。①腎囊腫開窗：將囊腫游離出來，超聲刀打開囊壁，吸引器將囊液吸盡，將囊壁完整切除，徹底止血，囊腔內(nèi)塞入周圍脂肪防止囊腫復(fù)發(fā)。取出標(biāo)本，留置腎周引流管，縫合皮膚切口。②腎部分切除：游離出腎動(dòng)脈，游離腎臟充分暴露腎腫瘤，用血管阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，距離腫瘤邊緣約2 mm用剪刀從正常腎實(shí)質(zhì)銳性完整切除腫瘤，3-0可吸收倒刺線縫合腎髓質(zhì)層，2-0可吸收倒刺線縫合腎臟全層。松開血管阻斷夾，檢查腎臟創(chuàng)面及術(shù)野無活動(dòng)性出血，腫瘤裝入標(biāo)本袋取出，腎周留置引流管，縫合皮膚切口。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。5例腎囊腫行輸尿管鏡碎石取石+后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)，手術(shù)時(shí)間72～226 min，平均122.8 min，出血量5～10 ml，無輸血，術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均4.8 d，未見明顯并發(fā)癥，病理均為腎囊腫；6例腎實(shí)性腫瘤行輸尿管鏡碎石取石+后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間158～314 min，平均220.3 min，出血量20～100 ml，中位數(shù)20 ml，無輸血，術(shù)后住院時(shí)間6～11 d，平均7.7 d，未見明顯并發(fā)癥，病理均為腎透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman分級(jí)1級(jí)2例，2級(jí)4例，分期T1aN0M0 5例，T1bN0M0 1例。術(shù)后第1天復(fù)查KUB輸尿管結(jié)石均取凈。

11例隨訪1～86個(gè)月，中位數(shù)47個(gè)月，1例輸尿管結(jié)石術(shù)后1年復(fù)發(fā)，腎囊腫或腎癌無復(fù)發(fā)。

3 討論

泌尿系結(jié)石和腎囊腫、腎癌都是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，可在不同時(shí)間出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道泌尿系結(jié)石的患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的差異較大，高者可達(dá)15%，在亞洲不同國(guó)家患病率在1%～5%[1]。腎囊腫在不同人群中的患病率高達(dá)20%～50%[2]。腎癌發(fā)病率較低，在相對(duì)高發(fā)的地區(qū)約15/10萬[3]。關(guān)于腎囊腫合并腎結(jié)石的文獻(xiàn)較多[4,5]，一般采用腹腔鏡處理囊腫、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)處理結(jié)石，也有報(bào)道經(jīng)皮腎鏡同時(shí)處理同側(cè)的腎囊腫和結(jié)石[6,7]。而輸尿管結(jié)石合并腎囊腫、特別是合并腎癌的報(bào)道較少。

最常見的腎臟囊性腫物為腎囊腫，多數(shù)為良性病變，而腎臟實(shí)性腫物多為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎癌，后者為惡性。隨著影像學(xué)的發(fā)展與普及，很多腎腫物在出現(xiàn)癥狀前就被體檢發(fā)現(xiàn)，此類腫物一般不大，本組腎囊腫4.2～5.8 cm，平均4.9 cm，而腎癌1.7～4.1 cm，平均2.4 cm。直徑>4 cm的腎囊腫可考慮行后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)，而直徑在4 cm左右的腎實(shí)性腫物可考慮行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，本組均有手術(shù)指征。輸尿管結(jié)石一般會(huì)有血尿、間斷腰腹痛等表現(xiàn)，本組均有腰腹痛，考慮與結(jié)石有關(guān)，而不一定與腎臟腫物有關(guān)。對(duì)于1 cm及以上的輸尿管結(jié)石，特別是輸尿管上段結(jié)石，有多種手術(shù)方式可以選擇：輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等。張斌斌等[8]比較了這幾種手術(shù)方式處理1 cm以上輸尿管結(jié)石的效果，結(jié)果顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)清石率較高，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，而輸尿管鏡碎石取石術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。Wang等[9]的研究顯示，對(duì)于1.5 cm以上的輸尿管上段結(jié)石，選擇經(jīng)皮腎鏡或腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)更為合適，一期清石率更高(100%、96%)，輸尿管鏡碎石取石術(shù)的清石率僅72%。本組10例結(jié)石在1.5 cm以下，僅1例為1.6 cm，且多數(shù)(7/11)位于中下段，所以我們選擇了創(chuàng)傷最小、最為經(jīng)濟(jì)的輸尿管鏡碎石取石術(shù)，將結(jié)石取凈。

輸尿管結(jié)石采用經(jīng)尿道手術(shù)，而腎腫物采用后腹腔鏡手術(shù)，入路不同。對(duì)于輸尿管結(jié)石合并腎腫物的處理，從手術(shù)原則來說，如果分期手術(shù)，應(yīng)該先處理輸尿管結(jié)石，解除梗阻，保護(hù)腎功能，再處理腎囊腫或腎癌?；颊咝枰?jīng)歷2次麻醉及手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是單次手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小，缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，總住院時(shí)間更長(zhǎng)。我們一期同時(shí)進(jìn)行2種手術(shù)，無明顯并發(fā)癥，平均隨訪44個(gè)月，僅1例輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)，腎囊腫和腎癌無復(fù)發(fā)，手術(shù)效果較好。Lee等[10]采用單孔腹腔鏡處理1例右側(cè)輸尿管結(jié)石合并左側(cè)腎囊腫，手術(shù)時(shí)間210 min，術(shù)后4天出院。本組1例右側(cè)輸尿管結(jié)石合并左側(cè)腎囊腫，手術(shù)時(shí)間144 min，術(shù)后4天出院。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是同期手術(shù)的一個(gè)重要問題，>4 h的全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心、腦血管意外，呼吸系統(tǒng)病變，低體溫等。本組均采用全身麻醉，腎囊腫和腎癌的平均手術(shù)時(shí)間為122.8 min和220.3 min，未發(fā)生麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與現(xiàn)代麻醉管理的優(yōu)化、藥物的選擇有關(guān)。

對(duì)于一期微創(chuàng)手術(shù)治療腎腫物合并輸尿管結(jié)石，我們的體會(huì)是：①?gòu)氖中g(shù)時(shí)間上來看，由于兩種手術(shù)入路不同、體位不同，需要再次消毒鋪巾，除了節(jié)約了開始的麻醉時(shí)間外，并不比分期手術(shù)節(jié)約太多時(shí)間。對(duì)于同側(cè)病變，也可以考慮腹腔鏡輸尿管切開取石，以減少變換體位及再次消毒的時(shí)間，但切開取石的手術(shù)創(chuàng)傷較輸尿管鏡碎石大，需要縫合輸尿管，操作較困難，故本組未選擇此術(shù)式。非同側(cè)病變并不增加手術(shù)時(shí)間，因?yàn)槭中g(shù)入路不同，需要重新擺體位。②先行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，留置輸尿管支架管及尿管，沒有傷口，便于下一個(gè)手術(shù)順利進(jìn)行；而且對(duì)靠近集合系統(tǒng)的腎腫瘤，先留置輸尿管支架管可以減少尿漏。③輸尿管鏡碎石取石術(shù)和腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)是泌尿科的常規(guī)手術(shù)，一期同時(shí)手術(shù)并沒有技術(shù)上的難度。腹腔鏡腎部分切除術(shù)較腎囊腫開窗術(shù)復(fù)雜，但一般省級(jí)醫(yī)院都能開展，在此類醫(yī)院同時(shí)行兩種手術(shù)也是可行的。④對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，為防止結(jié)石被沖入腎盂，可先留置勺狀阻石籃，再行激光碎石，功率選擇0.5 J，40 Hz將結(jié)石粉末化。⑤手術(shù)的成功實(shí)施，與麻醉醫(yī)生的工作密不可分，從手術(shù)安全性來說，應(yīng)該努力將手術(shù)時(shí)間控制在4 h內(nèi)，以減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡手術(shù)治療腎腫物合并輸尿管結(jié)石充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，一次手術(shù)解決兩個(gè)病變，并沒有增加手術(shù)并發(fā)癥，最大限度地減少患者的心理負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少2次住院及手術(shù)的麻煩，值得推廣。對(duì)于合適的患者，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況合理選擇一期手術(shù)。