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        創(chuàng)面腹膜化的腹腔鏡下全結(jié)腸剔除式切除術(shù)的臨床應(yīng)用*

        2018-11-22 09:30:46陶永澤陳德興
        中國微創(chuàng)外科雜志 2018年11期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        徐 剛 陶永澤 陳德興 趙 冰

        (吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科,長春 130012)

        結(jié)腸良性疾病如慢傳輸型便秘需要行結(jié)腸次全或全切除術(shù)[1,2],術(shù)后腸梗阻是該術(shù)式的主要并發(fā)癥[3],需要二次甚至多次手術(shù)治療。目前多數(shù)手術(shù)方式將結(jié)腸與系膜一同切除[4],創(chuàng)面不予特殊處理,可能存在粘連風(fēng)險(xiǎn)。2012年4月~2015年3月,我院采取腹腔鏡下創(chuàng)面腹膜化的全結(jié)腸剔除式切除術(shù)13例,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組13例,男4例,女9例。年齡29~61歲,平均45歲。①慢傳輸型便秘11例,45~61歲,有排便困難,需使用瀉藥或灌腸才可排便,其中1例因長期自行灌腸經(jīng)腸鏡證實(shí)乙狀結(jié)腸直腸交界處慢性穿孔。②先天性巨結(jié)腸2例,29、32歲,均有反復(fù)發(fā)作的梗阻病史多年,經(jīng)長期內(nèi)科保守治療無效,結(jié)腸造影可見增寬結(jié)腸突然變細(xì),病變部位均在降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交匯處。

        慢傳輸型腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證選擇[1]:符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn);結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)診斷明確;排除器質(zhì)性病變;嚴(yán)重的慢性癥狀影響生活質(zhì)量;經(jīng)藥物保守治療失?。粺o明確手術(shù)禁忌證;無抑郁等精神癥狀;排除盆底功能紊亂及出口梗阻型便秘。

        先天性巨結(jié)腸手術(shù)適應(yīng)證選擇[5]:病變范圍或切除腸段范圍達(dá)降結(jié)腸近端,需要行結(jié)腸次全切除。

        1.2 手術(shù)方法

        氣管插管全身麻醉,截石位,大腿盡量放平。在臍部放置12 mm一次性trocar并建立氣腹(1孔),臍下5 cm腹直肌右緣穿刺置入12 mm一次性trocar(2孔),右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm trocar(3孔),臍上8 cm正中線處放置5 mm trocar(4孔),左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置5 mm trocar(5孔)。先用2孔作為觀察孔,1孔、3孔進(jìn)行操作,距回盲部20 cm處緊貼系膜邊緣切斷回腸,完整保留系膜,沿回腸系膜邊緣切斷系膜至回腸末端,切開右結(jié)腸旁溝壁層腹膜,游離回盲部及升結(jié)腸至結(jié)腸肝曲。操作過程中找到輸尿管并加以保護(hù)。沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜(圖1)。完整保留結(jié)腸系膜,同樣方法游離結(jié)腸肝曲,保留系膜,3-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合結(jié)腸系膜與右結(jié)腸旁溝切開的壁層腹膜邊緣,完整關(guān)閉暴露的腹膜后創(chuàng)面(圖2)。改用1孔觀察,2孔作為置入直線切割縫合器的操作孔,沿橫結(jié)腸系膜邊緣游離橫結(jié)腸至結(jié)腸脾區(qū),注意保護(hù)脾臟并完整保留大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸系膜確切止血。切開左結(jié)腸旁溝壁層腹膜,緊貼結(jié)腸壁游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸,沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜,完整保留結(jié)腸系膜,3-0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合降結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁壁層腹膜,關(guān)閉腹膜后創(chuàng)面。左下腹做小切口取出標(biāo)本,回腸與直腸上段行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合,回腸系膜斷緣與后腹壁層腹膜縫合。檢查無創(chuàng)面暴露,于盆腔內(nèi)留置引流管1枚,將大網(wǎng)膜展開覆蓋于小腸表面。1例直乙交界處穿孔患者行直腸上段切除、直腸乙狀結(jié)腸端端吻合聯(lián)合結(jié)腸大部分切除(包括部分乙狀結(jié)腸),回腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),方法同上。術(shù)后第1、3、6個(gè)月門診復(fù)查,其后每半年進(jìn)行一次電話隨訪,記錄每日排便次數(shù)及性狀,有無不適癥狀。

        圖1 沿結(jié)腸系膜邊緣緊貼結(jié)腸切斷系膜 圖2 完整關(guān)閉暴露的腹膜后創(chuàng)面

        2 結(jié)果

        手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間3.5~5.5 h,平均4.2 h。無術(shù)后腸梗阻發(fā)生。術(shù)后排氣時(shí)間1~5 d,平均2.9 d。術(shù)后1~5天開始排便,4~7次/d,術(shù)后8~12日出院,平均9.3 d。1例術(shù)后第3日腹脹,血鉀2.83 mmol/L(正常值3.5~5.5 mmol/L),糾正低鉀血癥后癥狀消失。13例隨訪3~6年,術(shù)后便秘均治愈,9例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)排便次數(shù)>5次/d,經(jīng)蒙脫石散1袋/次,3次/日治療1~2天后排便控制在3次/d以內(nèi)。2例因偶爾排稀便且>3次/d需使用蒙脫石散治療,1例術(shù)后3個(gè)月腹脹,未予特殊處理,癥狀自行消失,其余10例均排便正常(1~3次/d)。均無復(fù)發(fā)或出現(xiàn)難以耐受的腹瀉。

        3 討論

        全結(jié)腸切除術(shù)后小腸粘連梗阻是常見的并發(fā)癥,發(fā)生率2%~6%,再次手術(shù)率高達(dá)14%[2,6],究其原因主要與手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻有關(guān),采取結(jié)腸剔除式切除、將殘余的結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁壁層腹膜縫合,能夠最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)面,以減少術(shù)后小腸粘連,從而減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

        3.1 trocar的放置

        1孔為臍部12 mm一次性trocar,2孔為臍下5 cm腹直肌右緣12 mm一次性trocar,3孔為右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm trocar,4孔為臍上8 cm正中線處5 mm trocar,5孔為左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)5 mm trocar。在切除右側(cè)結(jié)腸時(shí),使用1、3孔,使用2孔作為觀察孔,可以切除至橫結(jié)腸中部,處理左側(cè)橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸使用4、5孔操作,使用1孔觀察,2孔作為置入直線切割縫合器以切斷結(jié)腸的操作孔。這樣布置的好處是減少trocar數(shù)量,同時(shí)不會(huì)影響手術(shù)。

        3.2 腸管的切除與體位配合

        體位配合對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行很重要,主要目的是將小腸移走以防影響手術(shù)操作。在切除右側(cè)結(jié)腸時(shí)取頭低左傾位,切除橫結(jié)腸時(shí)取頭高位,切除左側(cè)結(jié)腸時(shí)取頭低右傾位。合適的體位能夠充分滿足術(shù)野暴露的需求。

        在切除腸管時(shí),過去不推薦沿腸管壁切除,原因是容易造成出血,但隨著手術(shù)器械的進(jìn)步,現(xiàn)代的電設(shè)備包括超聲刀、LigaSure及雙極電凝等已經(jīng)能夠保證可靠地閉合腸系膜邊緣的血管,出血的問題可以得到解決。這樣,沿腸壁切除腸管后可以保留充足的腸系膜,確保下一步在縫合腸系膜與壁層腹膜時(shí)有充足的長度,保證無張力縫合,同時(shí),由于充分保留了血管弓,基本不必考慮腸管切緣的血供問題,剩余腸管的長度可以任意選擇,還能夠減少術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥問題。同時(shí),由于無需結(jié)扎結(jié)腸系膜大血管,也降低了手術(shù)的難度。

        3.3 創(chuàng)面的關(guān)閉

        使用3-0可吸收縫合線連續(xù)內(nèi)翻縫合,好處是內(nèi)翻縫合能夠?qū)?chuàng)面邊緣包埋,有利于做到最大程度創(chuàng)面腹膜化。縫合順序一般是游離升結(jié)腸后即縫合右側(cè);橫結(jié)腸系膜只需認(rèn)真止血,無需縫合;降結(jié)腸游離后即縫合創(chuàng)面。不推薦先將結(jié)腸完全切除再完成縫合,因?yàn)檫@樣創(chuàng)面暴露時(shí)間延長,增加了創(chuàng)面滲血,也造成縫合時(shí)視野不佳。縫合要做到恰到好處,針距過大則創(chuàng)面關(guān)閉不全,針距過小則增加手術(shù)時(shí)間,也使縫合緣不光滑,可能造成術(shù)后粘連。

        腹腔鏡下創(chuàng)面腹膜化的全結(jié)腸剔除式切除術(shù)能夠減少腹腔內(nèi)創(chuàng)面暴露,只需游離結(jié)腸,無需分離并結(jié)扎大血管,可降低手術(shù)難度,盡管開展例數(shù)不多,但我們認(rèn)為其有希望成為全結(jié)腸切除的一種較好方法。

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