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        反穿刺技術(shù)在腹腔鏡食管-殘胃(空腸)吻合術(shù)中的應(yīng)用*

        2018-11-22 09:30:44胡凱峰夏亞斌黃曉旭
        中國微創(chuàng)外科雜志 2018年11期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        胡凱峰 夏亞斌 許 力 黃曉旭 金 巖 張 強(qiáng) 郭 建 楊 晨

        (皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科,蕪湖 241001)

        腹腔鏡技術(shù)在近端胃癌中的應(yīng)用已日漸成熟[1],但腫瘤切除后的消化道重建吻合仍然存在諸多難題,特別是肥胖患者腔鏡下食管殘端抵釘座置入是技術(shù)上的難點(diǎn)[2,3]。2009年Omori等[4]報(bào)道一種吻合器抵釘座置入方法,取名反穿刺技術(shù)(reverse puncture device)。2015年1月~2016年6月,我們對(duì)32例胃食管交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)采用反穿刺技術(shù)行食管-殘胃吻合(6例)或食管-空腸吻合(26例),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組32例,男21例,女11例。年齡43~78歲,平均62歲。2例無癥狀行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),30例有臨床癥狀,包括上腹部脹痛不適23例,黑便9例,消化不良癥狀18例。均行上消化道鋇餐及胃鏡檢查,病灶直徑1.5~4.0 cm,病理證實(shí)為食管胃交界處腺癌,其中賁門癌17例,賁門下癌15例。根據(jù)胃鏡及全腹增強(qiáng)CT結(jié)果,按照美國癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第7版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期3例,Ⅱ期17例,Ⅲ期12例。其中5例Ⅲ期患者經(jīng)多學(xué)科討論(MDT)后,行3周期FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+四氫葉酸)方案新輔助化療,再次行增強(qiáng)CT檢查,原發(fā)灶及周邊淋巴結(jié)均縮小,其中2例降至Ⅱ期。均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其他臟器無嚴(yán)重功能障礙。

        病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理、上消化道鋇餐及全腹部增強(qiáng)CT診斷為食管胃交界處腺癌,無手術(shù)禁忌,適合行腔鏡手術(shù)根治和D2淋巴結(jié)清掃。

        1.2 方法

        手術(shù)均由本團(tuán)隊(duì)完成,采用腔鏡輔助下胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)并行規(guī)范淋巴結(jié)清掃,手術(shù)操作流程依據(jù)日本胃癌指南2014年第4版[5],具體步驟(圖1):平臥分腿位,氣管插管全身麻醉,臍下10 mm切口,穿刺針建立氣腹及觀察孔,左腋前線肋骨下緣2 cm處置入12 mm trocar作為主操作孔,左鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm trocar為牽引孔,對(duì)應(yīng)位置的右側(cè)置入2個(gè)5 mm trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡下充分游離胃、食管后,上腹正中做4~5 cm切口,置入25 mm管狀吻合器(Ethicon或Medtronic公司)抵釘座,并預(yù)先在抵釘座后方穿入一根1-0絲線,在腫瘤上方食管下段用超聲刀或電鉤縱行切開前壁2 cm,退出胃管,助手對(duì)牽食管切口,術(shù)者用Hem-o-lok鉗夾持抵釘座,腔鏡血管鉗輔助,緩慢確切置入抵釘座。助手橫向牽拉抵釘座尾端絲線,保留絲線穿出處0.3~0.5 cm食管缺口,用60 mm腔鏡切割閉合器(Ethicon或Medtronic公司)離斷食管,縱行牽拉絲線將抵釘座從預(yù)留缺口牽出,置入自制切口保護(hù)套,取出胃標(biāo)本。游離遠(yuǎn)端胃(空腸襻),將25 mm管狀吻合器置入殘胃(空腸襻),自胃后壁(空腸襻)對(duì)系膜緣戳出中心桿,橡皮筋固定殘胃(空腸襻)于吻合器槍身頭端防止移位,用絲線將保護(hù)套尾端與吻合器槍身結(jié)扎以防漏氣。重新建立氣腹,在腔鏡下完成擊發(fā)吻合,用60 mm腔鏡切割閉合器關(guān)閉殘胃(空腸)殘端。

        圖1 全胃切除食管空腸吻合手術(shù)過程 A.自制切口保護(hù)套;B.切開食管;C.置入抵釘座;D.離斷食管牽出抵釘座;E.固定空腸襻;F.吻合成功后剪除橡皮筋

        2 結(jié)果

        全組均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間157~245 min(平均186 min),抵釘座置入時(shí)間9~16 min(平均13 min),術(shù)中出血70~150 ml(平均95 ml),輔助切口長(zhǎng)4.2~5.1 cm(平均4.7 cm)。術(shù)中常規(guī)放置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后留置胃管時(shí)間5~8 d(平均6 d),留置營(yíng)養(yǎng)管時(shí)間7~12 d(平均9 d),術(shù)后3~6 d(平均4 d)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),留置腹腔引流管時(shí)間7~11 d(平均9 d)。術(shù)后住院時(shí)間8~12 d(平均10 d),未發(fā)生吻合口漏、狹窄、出血等并發(fā)癥。

        術(shù)后病理TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期15例,Ⅲ期15例。病理類型:高分化6例,中分化17例,低未分化9例。食管切緣均未見癌浸潤(rùn)。

        32例隨訪時(shí)間7~12個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月32例均復(fù)查腹部增強(qiáng)CT及胃鏡或上消化道鋇餐檢查,30例Ⅱ期、Ⅲ期均順利完成6~8周期FOLFOX或XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)方案化療,無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

        3 討論

        全腹腔鏡下食管-殘胃(空腸)吻合操作比較復(fù)雜,吻合器材消耗多,通過腹壁小輔助切口可以降低手術(shù)操作難度,減少吻合器耗材費(fèi)用,縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線,適合基本國情,也更利于臨床推廣[6]。對(duì)于小輔助切口,術(shù)中抵釘座安全置入及確切吻合是完成重建的關(guān)鍵[7]。早期腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除術(shù)多采用上腹部較長(zhǎng)(7~10 cm)的輔助切口,在左右雙拉鉤下暴露下段食管,通過荷包鉗縫合置入吻合器抵釘座,完成食管-殘胃(空腸)吻合。臨床常遇到肥胖、胸腹腔前后徑長(zhǎng)、肝左葉肥大或賁門癌侵犯食管者,操作非常困難,常需延長(zhǎng)切口才能完成手術(shù),但過長(zhǎng)的腹部切口失去了腹腔鏡手術(shù)的意義。在狹小的空間完成荷包縫合、抵釘座放置及吻合器擊發(fā),常導(dǎo)致食管及吻合口撕裂,增加吻合口漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生率,吻合不滿意情況下的全層加縫有導(dǎo)致狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

        余佩武[8]、鄒鎮(zhèn)洪[9]等對(duì)手術(shù)方式做了改進(jìn),先離斷半圈食管,行荷包縫合,置入抵釘座,收緊荷包,再完全離斷食管。此方法能保證抵釘座置入過程中食管的穩(wěn)定性,但實(shí)際操作難度較大,荷包縫合欠整齊,打結(jié)欠牢靠,而且牽拉離斷食管的過程中容易導(dǎo)致食管撕裂損傷??轮貍10]、陳丹磊[11]等報(bào)道利用經(jīng)口抵釘座置入裝置(OrVil)行食管-殘胃(空腸)吻合來替代食管荷包縫合及順利置入抵釘座,但此法操作繁瑣,麻醉狀態(tài)下將OrVil經(jīng)口咽置入食管有口咽部損傷及食管撕裂的風(fēng)險(xiǎn),并且需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師輔助。李捷等[12]改進(jìn)反穿刺技術(shù),將抵釘座尾端系帶針縫合線,在食管切口處上方由食管內(nèi)壁向外反向縫出,再從針眼拔出抵釘座,但從食管內(nèi)反縫有一定難度,如針眼過小,抽拔抵釘座的過程中也有導(dǎo)致食管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。

        為了更簡(jiǎn)便快捷地完成食管荷包縫合及抵釘座置入,我們采用反穿刺技術(shù),操作相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,腹壁輔助切口小。對(duì)于反穿刺技術(shù)的應(yīng)用,我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)技巧:①首先要充分游離食管下段,食管游離長(zhǎng)度至少高于食管預(yù)切平面4~5 cm,縱行切開食管,可以在直視下確定腫瘤上緣,從而保證更高、更安全的食管切緣,這對(duì)于胃癌累及食管下段黏膜層尤其有意義。②由助手持兩把腔鏡分離鉗對(duì)牽食管切口,力度均勻,充分顯露食管黏膜,術(shù)者用Hem-o-lok鉗夾持抵釘座柄,一把無損傷鉗夾持賁門部,能比較穩(wěn)妥地置入抵釘座。③牽拉1-0絲線引出穿刺桿時(shí),要順著方向用力緩慢均勻,腔鏡分離鉗輕推中心桿周邊食管組織,避免快速暴力牽拉,以免穿刺桿引出前發(fā)生縫線斷裂。④用橡皮筋固定殘胃(空腸)于吻合器槍身頭端防止移位,用絲線將自制保護(hù)套尾端與吻合器槍身結(jié)扎,能在小輔助切口、腔鏡直視下確切完成吻合,腹壁輔助切口長(zhǎng)度一般不超過5 cm。⑤選擇適合食管、空腸直徑的吻合器,對(duì)于食管、空腸直徑過細(xì)者,不要強(qiáng)行放置抵釘座及槍身,可選用24 mm、21 mm吻合器。

        綜上所述,利用反穿刺技術(shù)對(duì)胃食管交界部腺癌行腔鏡下胃切除術(shù),可以在較小腹部切口輔助下,完成食管-殘胃(空腸)吻合,降低了食管內(nèi)置入吻合器抵釘座的難度,免去食管下段行荷包縫合,操作更加簡(jiǎn)便安全,同時(shí)獲得較高的食管切緣,是胃食管交界部腺癌理想的食管-殘胃(空腸)吻合的方法。

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