王 亮 張 璇 李 震 桑 慶 鄭學(xué)靜 張能維

(北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病外科治療中心，北京 100038)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)是目前最常見的減重手術(shù)[1]。2008年，Saber等[2]完成首例單孔LSG。單孔LSG具有良好的安全性、可行性[3～5]，與五孔LSG相比，在安全性及手術(shù)療效方面無明顯差異，但其圍術(shù)期疼痛更輕，美容效果更好[6,7]。對于經(jīng)臍單孔LSG來說，臍部切口的長度及位置勢必會(huì)影響圍術(shù)期疼痛及美容效果。Saber等[2]報(bào)道的經(jīng)臍單孔LSG采用的是臍窩上緣直徑2.5 cm的半圓形切口，在此切口中以“三角形狀”置入3個(gè)trocar，鏡頭從中間的trocar進(jìn)入，器械從兩邊的trocar進(jìn)入，其難度大，手術(shù)時(shí)間長。其后，Huang[3]、梁輝[8]、孟化[9]均以臍窩上緣長4～6 cm的弧形切口行單孔LSG。楊景哥等[10]雖然利用單孔設(shè)備Keyport將切口長度縮小至3 cm，但仍位于臍窩上緣，其愈合后的瘢痕仍不能被臍窩完美遮擋。為了進(jìn)一步縮小臍部切口長度且更好地掩蓋手術(shù)瘢痕，2017年5月～2018年7月，我中心行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG 8例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料及隨訪結(jié)果，探討其安全性、可行性，并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男2例，女6例。年齡22～55歲，中位數(shù)25.5歲。BMI 29.4～46.88，36.52±10.96。劍突至臍的距離(劍臍距)15～26 cm，(18.7±7.4)cm。合并高血壓Ⅰ級[11]3例，均未服用降血壓藥。合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)[12]2例，其中1例用二甲雙胍加胰島素控制血糖，空腹血糖(FBG)仍控制不佳，術(shù)前連續(xù)3天監(jiān)測FBG，最高16.17 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)9.4%；1例未用降糖藥物，術(shù)前連續(xù)3天監(jiān)測FBG，最高7.3 mmol/L，HbA1c 7%。血脂邊緣升高[13]1例，升高2例，均未服用降脂藥物。腹部B超診斷脂肪肝[14,15]6例，輕、中度分別為5例、1例，另2例正常。8例術(shù)前均做睡眠呼吸監(jiān)測，7例診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSARS)[16,17]，輕、中、重度分別為4例、2例、1例，另1例正常。8例術(shù)前均行雙光能X線骨密度檢查，均正常。

除符合中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[18]中LSG的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)外，尚需同時(shí)滿足下列條件：①無腹部手術(shù)史；②BMI≤50；③理解并接受單孔LSG所帶來的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG,術(shù)者有超過600例LSG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

全麻，平臥分腿位，術(shù)者及扶鏡手均位于患者兩腿之間，術(shù)者正對患者中心線，扶鏡手立于術(shù)者右后方。于臍內(nèi)上緣皺襞處做長2 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜層，擴(kuò)張筋膜層后直接進(jìn)入腹腔。經(jīng)此切口放置一次性切口保護(hù)套，將一次性切口牽開固定器和切口保護(hù)套相連接(北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所，HK-H-60，圖1)。從A口進(jìn)鏡，B口進(jìn)超聲刀或60 mm直線切割閉合器(美國泰科公司)，C口進(jìn)可轉(zhuǎn)彎抓鉗(杭州桐廬時(shí)空候醫(yī)療器械有限公司，圖2)。1孔連接氣腹，2孔關(guān)閉。采用“克氏針擋肝技術(shù)”[19](圖3，4)：于劍突尖部下方偏左側(cè)2 cm用克氏針(長26 cm，直徑1.5 mm)頭端即尖端以與腹壁呈75○角偏向患者腹側(cè)方向穿透腹壁，但不進(jìn)入腹腔，拔出克氏針，轉(zhuǎn)而用克氏針的尾端即鈍頭端順原針道進(jìn)入腹腔?？耸厢樷g頭端在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肝左外葉臟面插入右側(cè)膈肌腳，插入深度5～10 mm。于右鎖骨中線與肋緣交界處偏左側(cè)2 cm利用上述方法插入第二根克氏針，注意插入的全程均必須在腹腔鏡監(jiān)視下，以免穿刺入肝或胸腔，造成肝出血或氣胸?？耸厢槗醺魏?，肝左外葉被抬起，胃小彎、胃底及賁門均得到充分顯露。確認(rèn)幽門后，于距幽門近端4 cm處大彎側(cè)，以超聲刀沿胃大彎側(cè)向胃底方向分離切斷大網(wǎng)膜，直至胃底，分離胃胰韌帶，離斷胃短血管，完全游離胃底顯露His角。從C口置入可轉(zhuǎn)彎抓鉗，B口置入60 mm直線切割閉合器，在胃鏡引導(dǎo)下，從距幽門近端4 cm的大彎側(cè)開始，以2枚紫釘緊貼32 Fr胃支撐管切割胃竇，逐步向左上以藍(lán)釘切除胃大彎側(cè)胃組織，并切除全部胃底，保留His角旁1 cm胃組織，使剩余胃呈“香蕉狀”，殘余胃腔容積約100 ml。從B口進(jìn)持針器，以3-0可吸收倒刺線自切割線胃底部分開始做漿肌層連續(xù)縫合至幽門近端切割起始位置。充分止血后，取出2根克氏針，用抓鉗夾住切除部分胃的遠(yuǎn)端，將其拖入一次性切口保護(hù)套中，移除鏡頭，取出一次性切口牽開固定器，經(jīng)一次性切口保護(hù)套取出標(biāo)本。用2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉筋膜層，逐層關(guān)閉皮下組織和皮膚，切口表面皮膚用組織膠水封閉。

術(shù)后預(yù)防性抑酸、止吐治療，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后第1～5天行上消化道造影檢查，如無異常即可出院。所有病人術(shù)后均預(yù)防性補(bǔ)充維生素及微量元素[18]。術(shù)后1～2個(gè)月隨訪1次，均為住院，內(nèi)容包括體重、腹圍等一般檢查，血、尿、便常規(guī)，血生化檢查，HbA1c、FBG等血糖相關(guān)指標(biāo)，維生素B12(VitB12)、葉酸等營養(yǎng)元素相關(guān)指標(biāo)，肝膽胰脾B超，睡眠呼吸監(jiān)測，雙光能X線骨密度檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

8例手術(shù)均成功施行，無增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹，克氏針均未刺破肝臟或膈肌。術(shù)后恢復(fù)均順利，均無戳孔感染、脂肪液化、出血、胃漏、臍疝、深靜脈血栓、肺栓塞。8例手術(shù)時(shí)間60～120 min，(98.7±57.8)min；術(shù)中出血5～50 ml；術(shù)后排氣時(shí)間1～2 d；下床活動(dòng)時(shí)間1～2 d；進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間1～3 d；術(shù)后住院時(shí)間2～4 d；住院費(fèi)用4.22萬～8.06萬元，(6.25±2.74)萬元。

6例術(shù)后1～2個(gè)月獲得隨訪，腹部外觀見圖5、6。術(shù)前術(shù)后BMI、營養(yǎng)、血脂相關(guān)指標(biāo)見表1。術(shù)前用二甲雙胍加胰島素控制血糖的1例T2DM患者術(shù)后臨床部分緩解[20]，在未服用調(diào)血糖藥物的情況下，術(shù)后隨訪期間連續(xù)3天測FBG，最高9.65 mmol/L，HbA1c 7.3%；術(shù)前未服用調(diào)血糖藥物的1例T2DM患者術(shù)后臨床完全緩解[20]，在未服用調(diào)血糖藥物的情況下，術(shù)后隨訪期間連續(xù)3天測FBG，最高6.98 mmol/L，HbA1c 5.8%。

圖1 一次性切口牽開固定器 圖2 可轉(zhuǎn)彎抓鉗 圖3 克氏針經(jīng)過肝臟臟面，將要插入右側(cè)膈肌腳 圖4 克氏針擋肝后，胃小彎、胃底及賁門顯露良好 圖5 術(shù)后47天自然狀態(tài)下腹部外觀 圖6 術(shù)后47天臍內(nèi)切口愈合情況

表1 術(shù)前術(shù)后BMI、營養(yǎng)、血脂相關(guān)指標(biāo)對比(n=6)

時(shí)間BMIVitB12(pg/ml)葉酸(ng/ml)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)血清鎂(mmol/L)術(shù)前35.06±8.60269.50,342.00*5.98,9.20*43.55±9.84135.50±26.850.77,0.90*術(shù)后1～2個(gè)月30.52±10.45336.25,929.25*5.75,16.60*45.63±3.78137.17±15.700.84,1.08*t(Z)值t=4.643Z=-2.201Z=-0.314t=-1.288t=-0.576Z=-1.153P值0.0060.0280.7530.2540.5900.249時(shí)間血清鈣(mmol/L)血清鐵(μmol/L)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)術(shù)前2.16,2.39*7.70,21.25*5.35±2.100.87,3.19*1.33±0.542.87±1.78術(shù)后1～2個(gè)月2.07,2.41*9.25,20.45*4.57±0.970.85,1.53*1.25±0.682.75±1.01t(Z)值Z=-0.105Z=-1.363t=2.039Z=-1.682t=1.618t=0.466P值0.9170.1730.0970.0930.1670.661

*不符合正態(tài)分布，用上、下四分位數(shù)表示

我院正常參考值范圍：BMI 18.5～24.9；VitB12 180～914 pg/ml；葉酸3.1～19.9 ng/ml；白蛋白40～55 g/L；血紅蛋白115～150 g/L；血清鎂0.66～1.2 mmol/L；血清鈣2.1～2.75 mmol/L；血清鐵9～30 μmol/L；總膽固醇3.1～5.7 mmol/L；甘油三酯0.56～1.7 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇0.91～2.28 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇1.9～3.6 mmol/L

術(shù)前診斷為高血壓Ⅰ級的3例術(shù)后血壓在不服用任何調(diào)血壓藥物的情況下均能保持正常。術(shù)前診斷為血脂邊緣升高及升高的3例術(shù)后在未服用任何降脂藥物的情況下均轉(zhuǎn)為正常。術(shù)前診斷為中度脂肪肝的1例術(shù)后轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝；術(shù)前診斷為輕度脂肪肝的4例中2例仍為輕度脂肪肝，2例轉(zhuǎn)為正常。術(shù)前診斷為中度OSARS的1例術(shù)后轉(zhuǎn)為輕度OSARS；術(shù)前診斷為輕度OSARS的4例術(shù)后1例仍為輕度，另3例轉(zhuǎn)為正常。6例術(shù)后均行雙光能X線骨密度檢查，均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

3 討論

臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG成功地將切口縮小至2 cm且位于臍內(nèi)部，術(shù)后臍部瘢痕被臍窩完美遮擋，創(chuàng)傷小，美容效果好。

雖然臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG有其優(yōu)勢，但手術(shù)難度也明顯增加。為了減少單孔LSG術(shù)中常見的“筷子效應(yīng)”及直線視野問題，更便捷地形成有效的三角關(guān)系[9,10]，我們除了選取具有良好彈性和延展性的橡膠材質(zhì)的一次性切口牽開固定器外，還采取從A口進(jìn)鏡，B口、C口進(jìn)器械的方式以便于調(diào)整及加大器械之間的距離從而減小“筷子效應(yīng)”。同時(shí)，可轉(zhuǎn)彎抓鉗較普通抓鉗操作空間大大增加，有效解決直線視野問題，使得器械在腹腔內(nèi)更容易形成有效的三角關(guān)系。為了更好地暴露胃底，減少肝左外葉對手術(shù)視野的影響，我們用2根克氏針，分別從不同位置插入右側(cè)膈肌腳從而擋開肝左外葉，具有良好的安全性、穩(wěn)定性、可行性[19]。但克氏針擋肝時(shí)，其尖端位于腹腔外，可以使用5 ml注射器的針帽套住克氏針尖端，避免其傷及術(shù)者。即使克氏針擋肝后暴露胃底的效果不甚滿意，也可以通過抓鉗從肝的臟面抬起肝臟，由扶鏡手在體外保持固定。

雖然臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的手術(shù)難點(diǎn)可以通過器械的改進(jìn)、手術(shù)熟練程度的增加及新方法、新技巧的應(yīng)用得到一一克服，但是其并不適用于所有單純性肥胖病人。黃致錕[21]認(rèn)為對于BMI>50的單純性肥胖病人不建議行經(jīng)臍單孔腹腔鏡減重手術(shù)，Maluenda等[4]將BMI限定在40以下。本研究中，僅有1例BMI>40，為46.88，其手術(shù)時(shí)間為120 min，為8例中最長，術(shù)中出血為50 ml，也為8例中最多，其余7例平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血分別為95.7 min、13.6 ml。因此，我們認(rèn)為BMI≤40者更適合行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG。其次是劍臍距不能過長，過長時(shí)，由于器械偏短會(huì)增加胃底、賁門處暴露的難度，Moralesconde等[22]將此距離限制在22 cm以下，但目前隨著腹腔鏡加長器械的推廣，劍臍距過長不再成為絕對禁忌。在沒有腹腔鏡加長器械的情況下，我們認(rèn)為劍臍距在20 cm以下者更適合行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG。本研究中，劍臍距<20 cm的6例平均手術(shù)時(shí)間為91.7 min，平均術(shù)中出血量為10.8 ml；劍臍距>20 cm的2例手術(shù)時(shí)間均為120 min，術(shù)中出血量分別為30 ml、50 ml。不難看出，劍臍距>20 cm時(shí)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血會(huì)顯著增加。孟化等[9]認(rèn)為肝左外葉及胃底過大者不適于行經(jīng)臍單孔LSG。雖然肝左外葉及胃底大小較難量化，但術(shù)前通過上腹部CT檢查可以部分了解患者胃底及肝左外葉的大小及其相互位置關(guān)系。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝左外葉過大且嚴(yán)重遮擋胃底或者胃底過大，且有大部分位于肝臟下方，可不考慮行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG。通過全腹部CT三維成像，還可以精確測定臍至賁門的距離，在沒有腹腔鏡加長器械的情況下，利用臍至賁門的距離代替劍臍距來篩選適合行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的患者會(huì)更加精準(zhǔn)。因此，我們認(rèn)為全腹部CT檢查應(yīng)列為臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的術(shù)前常規(guī)檢查。

綜上所述，臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG安全、可行，可采用克氏針擋肝技術(shù)。但本研究為回顧性研究，樣本量小，僅隨訪1次，臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的長期療效需開展大樣本、長期隨訪的前瞻性對比研究進(jìn)行驗(yàn)證。