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        臍內(nèi)2 cm小切口單孔腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)8例體會(huì)

        2018-11-22 09:30:42鄭學(xué)靜張能維
        中國微創(chuàng)外科雜志 2018年11期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        王 亮 張 璇 李 震 桑 慶 鄭學(xué)靜 張能維

        (北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病外科治療中心,北京 100038)

        腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)是目前最常見的減重手術(shù)[1]。2008年,Saber等[2]完成首例單孔LSG。單孔LSG具有良好的安全性、可行性[3~5],與五孔LSG相比,在安全性及手術(shù)療效方面無明顯差異,但其圍術(shù)期疼痛更輕,美容效果更好[6,7]。對于經(jīng)臍單孔LSG來說,臍部切口的長度及位置勢必會(huì)影響圍術(shù)期疼痛及美容效果。Saber等[2]報(bào)道的經(jīng)臍單孔LSG采用的是臍窩上緣直徑2.5 cm的半圓形切口,在此切口中以“三角形狀”置入3個(gè)trocar,鏡頭從中間的trocar進(jìn)入,器械從兩邊的trocar進(jìn)入,其難度大,手術(shù)時(shí)間長。其后,Huang[3]、梁輝[8]、孟化[9]均以臍窩上緣長4~6 cm的弧形切口行單孔LSG。楊景哥等[10]雖然利用單孔設(shè)備Keyport將切口長度縮小至3 cm,但仍位于臍窩上緣,其愈合后的瘢痕仍不能被臍窩完美遮擋。為了進(jìn)一步縮小臍部切口長度且更好地掩蓋手術(shù)瘢痕,2017年5月~2018年7月,我中心行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG 8例,現(xiàn)結(jié)合臨床資料及隨訪結(jié)果,探討其安全性、可行性,并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組8例,男2例,女6例。年齡22~55歲,中位數(shù)25.5歲。BMI 29.4~46.88,36.52±10.96。劍突至臍的距離(劍臍距)15~26 cm,(18.7±7.4)cm。合并高血壓Ⅰ級[11]3例,均未服用降血壓藥。合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[12]2例,其中1例用二甲雙胍加胰島素控制血糖,空腹血糖(FBG)仍控制不佳,術(shù)前連續(xù)3天監(jiān)測FBG,最高16.17 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)9.4%;1例未用降糖藥物,術(shù)前連續(xù)3天監(jiān)測FBG,最高7.3 mmol/L,HbA1c 7%。血脂邊緣升高[13]1例,升高2例,均未服用降脂藥物。腹部B超診斷脂肪肝[14,15]6例,輕、中度分別為5例、1例,另2例正常。8例術(shù)前均做睡眠呼吸監(jiān)測,7例診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSARS)[16,17],輕、中、重度分別為4例、2例、1例,另1例正常。8例術(shù)前均行雙光能X線骨密度檢查,均正常。

        除符合中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[18]中LSG的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)外,尚需同時(shí)滿足下列條件:①無腹部手術(shù)史;②BMI≤50;③理解并接受單孔LSG所帶來的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        1.2 方法

        由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG,術(shù)者有超過600例LSG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

        全麻,平臥分腿位,術(shù)者及扶鏡手均位于患者兩腿之間,術(shù)者正對患者中心線,扶鏡手立于術(shù)者右后方。于臍內(nèi)上緣皺襞處做長2 cm的弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜層,擴(kuò)張筋膜層后直接進(jìn)入腹腔。經(jīng)此切口放置一次性切口保護(hù)套,將一次性切口牽開固定器和切口保護(hù)套相連接(北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所,HK-H-60,圖1)。從A口進(jìn)鏡,B口進(jìn)超聲刀或60 mm直線切割閉合器(美國泰科公司),C口進(jìn)可轉(zhuǎn)彎抓鉗(杭州桐廬時(shí)空候醫(yī)療器械有限公司,圖2)。1孔連接氣腹,2孔關(guān)閉。采用“克氏針擋肝技術(shù)”[19](圖3,4):于劍突尖部下方偏左側(cè)2 cm用克氏針(長26 cm,直徑1.5 mm)頭端即尖端以與腹壁呈75○角偏向患者腹側(cè)方向穿透腹壁,但不進(jìn)入腹腔,拔出克氏針,轉(zhuǎn)而用克氏針的尾端即鈍頭端順原針道進(jìn)入腹腔??耸厢樷g頭端在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肝左外葉臟面插入右側(cè)膈肌腳,插入深度5~10 mm。于右鎖骨中線與肋緣交界處偏左側(cè)2 cm利用上述方法插入第二根克氏針,注意插入的全程均必須在腹腔鏡監(jiān)視下,以免穿刺入肝或胸腔,造成肝出血或氣胸??耸厢槗醺魏?,肝左外葉被抬起,胃小彎、胃底及賁門均得到充分顯露。確認(rèn)幽門后,于距幽門近端4 cm處大彎側(cè),以超聲刀沿胃大彎側(cè)向胃底方向分離切斷大網(wǎng)膜,直至胃底,分離胃胰韌帶,離斷胃短血管,完全游離胃底顯露His角。從C口置入可轉(zhuǎn)彎抓鉗,B口置入60 mm直線切割閉合器,在胃鏡引導(dǎo)下,從距幽門近端4 cm的大彎側(cè)開始,以2枚紫釘緊貼32 Fr胃支撐管切割胃竇,逐步向左上以藍(lán)釘切除胃大彎側(cè)胃組織,并切除全部胃底,保留His角旁1 cm胃組織,使剩余胃呈“香蕉狀”,殘余胃腔容積約100 ml。從B口進(jìn)持針器,以3-0可吸收倒刺線自切割線胃底部分開始做漿肌層連續(xù)縫合至幽門近端切割起始位置。充分止血后,取出2根克氏針,用抓鉗夾住切除部分胃的遠(yuǎn)端,將其拖入一次性切口保護(hù)套中,移除鏡頭,取出一次性切口牽開固定器,經(jīng)一次性切口保護(hù)套取出標(biāo)本。用2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉筋膜層,逐層關(guān)閉皮下組織和皮膚,切口表面皮膚用組織膠水封閉。

        術(shù)后預(yù)防性抑酸、止吐治療,術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),術(shù)后第1~5天行上消化道造影檢查,如無異常即可出院。所有病人術(shù)后均預(yù)防性補(bǔ)充維生素及微量元素[18]。術(shù)后1~2個(gè)月隨訪1次,均為住院,內(nèi)容包括體重、腹圍等一般檢查,血、尿、便常規(guī),血生化檢查,HbA1c、FBG等血糖相關(guān)指標(biāo),維生素B12(VitB12)、葉酸等營養(yǎng)元素相關(guān)指標(biāo),肝膽胰脾B超,睡眠呼吸監(jiān)測,雙光能X線骨密度檢查。

        1.3 統(tǒng)計(jì)方法

        2 結(jié)果

        8例手術(shù)均成功施行,無增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹,克氏針均未刺破肝臟或膈肌。術(shù)后恢復(fù)均順利,均無戳孔感染、脂肪液化、出血、胃漏、臍疝、深靜脈血栓、肺栓塞。8例手術(shù)時(shí)間60~120 min,(98.7±57.8)min;術(shù)中出血5~50 ml;術(shù)后排氣時(shí)間1~2 d;下床活動(dòng)時(shí)間1~2 d;進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間1~3 d;術(shù)后住院時(shí)間2~4 d;住院費(fèi)用4.22萬~8.06萬元,(6.25±2.74)萬元。

        6例術(shù)后1~2個(gè)月獲得隨訪,腹部外觀見圖5、6。術(shù)前術(shù)后BMI、營養(yǎng)、血脂相關(guān)指標(biāo)見表1。術(shù)前用二甲雙胍加胰島素控制血糖的1例T2DM患者術(shù)后臨床部分緩解[20],在未服用調(diào)血糖藥物的情況下,術(shù)后隨訪期間連續(xù)3天測FBG,最高9.65 mmol/L,HbA1c 7.3%;術(shù)前未服用調(diào)血糖藥物的1例T2DM患者術(shù)后臨床完全緩解[20],在未服用調(diào)血糖藥物的情況下,術(shù)后隨訪期間連續(xù)3天測FBG,最高6.98 mmol/L,HbA1c 5.8%。

        圖1 一次性切口牽開固定器 圖2 可轉(zhuǎn)彎抓鉗 圖3 克氏針經(jīng)過肝臟臟面,將要插入右側(cè)膈肌腳 圖4 克氏針擋肝后,胃小彎、胃底及賁門顯露良好 圖5 術(shù)后47天自然狀態(tài)下腹部外觀 圖6 術(shù)后47天臍內(nèi)切口愈合情況

        表1 術(shù)前術(shù)后BMI、營養(yǎng)、血脂相關(guān)指標(biāo)對比(n=6)

        時(shí)間BMIVitB12(pg/ml)葉酸(ng/ml)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)血清鎂(mmol/L)術(shù)前35.06±8.60269.50,342.00*5.98,9.20*43.55±9.84135.50±26.850.77,0.90*術(shù)后1~2個(gè)月30.52±10.45336.25,929.25*5.75,16.60*45.63±3.78137.17±15.700.84,1.08*t(Z)值t=4.643Z=-2.201Z=-0.314t=-1.288t=-0.576Z=-1.153P值0.0060.0280.7530.2540.5900.249時(shí)間血清鈣(mmol/L)血清鐵(μmol/L)總膽固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)術(shù)前2.16,2.39*7.70,21.25*5.35±2.100.87,3.19*1.33±0.542.87±1.78術(shù)后1~2個(gè)月2.07,2.41*9.25,20.45*4.57±0.970.85,1.53*1.25±0.682.75±1.01t(Z)值Z=-0.105Z=-1.363t=2.039Z=-1.682t=1.618t=0.466P值0.9170.1730.0970.0930.1670.661

        *不符合正態(tài)分布,用上、下四分位數(shù)表示

        我院正常參考值范圍:BMI 18.5~24.9;VitB12 180~914 pg/ml;葉酸3.1~19.9 ng/ml;白蛋白40~55 g/L;血紅蛋白115~150 g/L;血清鎂0.66~1.2 mmol/L;血清鈣2.1~2.75 mmol/L;血清鐵9~30 μmol/L;總膽固醇3.1~5.7 mmol/L;甘油三酯0.56~1.7 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇0.91~2.28 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇1.9~3.6 mmol/L

        術(shù)前診斷為高血壓Ⅰ級的3例術(shù)后血壓在不服用任何調(diào)血壓藥物的情況下均能保持正常。術(shù)前診斷為血脂邊緣升高及升高的3例術(shù)后在未服用任何降脂藥物的情況下均轉(zhuǎn)為正常。術(shù)前診斷為中度脂肪肝的1例術(shù)后轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝;術(shù)前診斷為輕度脂肪肝的4例中2例仍為輕度脂肪肝,2例轉(zhuǎn)為正常。術(shù)前診斷為中度OSARS的1例術(shù)后轉(zhuǎn)為輕度OSARS;術(shù)前診斷為輕度OSARS的4例術(shù)后1例仍為輕度,另3例轉(zhuǎn)為正常。6例術(shù)后均行雙光能X線骨密度檢查,均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

        3 討論

        臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG成功地將切口縮小至2 cm且位于臍內(nèi)部,術(shù)后臍部瘢痕被臍窩完美遮擋,創(chuàng)傷小,美容效果好。

        雖然臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG有其優(yōu)勢,但手術(shù)難度也明顯增加。為了減少單孔LSG術(shù)中常見的“筷子效應(yīng)”及直線視野問題,更便捷地形成有效的三角關(guān)系[9,10],我們除了選取具有良好彈性和延展性的橡膠材質(zhì)的一次性切口牽開固定器外,還采取從A口進(jìn)鏡,B口、C口進(jìn)器械的方式以便于調(diào)整及加大器械之間的距離從而減小“筷子效應(yīng)”。同時(shí),可轉(zhuǎn)彎抓鉗較普通抓鉗操作空間大大增加,有效解決直線視野問題,使得器械在腹腔內(nèi)更容易形成有效的三角關(guān)系。為了更好地暴露胃底,減少肝左外葉對手術(shù)視野的影響,我們用2根克氏針,分別從不同位置插入右側(cè)膈肌腳從而擋開肝左外葉,具有良好的安全性、穩(wěn)定性、可行性[19]。但克氏針擋肝時(shí),其尖端位于腹腔外,可以使用5 ml注射器的針帽套住克氏針尖端,避免其傷及術(shù)者。即使克氏針擋肝后暴露胃底的效果不甚滿意,也可以通過抓鉗從肝的臟面抬起肝臟,由扶鏡手在體外保持固定。

        雖然臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的手術(shù)難點(diǎn)可以通過器械的改進(jìn)、手術(shù)熟練程度的增加及新方法、新技巧的應(yīng)用得到一一克服,但是其并不適用于所有單純性肥胖病人。黃致錕[21]認(rèn)為對于BMI>50的單純性肥胖病人不建議行經(jīng)臍單孔腹腔鏡減重手術(shù),Maluenda等[4]將BMI限定在40以下。本研究中,僅有1例BMI>40,為46.88,其手術(shù)時(shí)間為120 min,為8例中最長,術(shù)中出血為50 ml,也為8例中最多,其余7例平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血分別為95.7 min、13.6 ml。因此,我們認(rèn)為BMI≤40者更適合行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG。其次是劍臍距不能過長,過長時(shí),由于器械偏短會(huì)增加胃底、賁門處暴露的難度,Moralesconde等[22]將此距離限制在22 cm以下,但目前隨著腹腔鏡加長器械的推廣,劍臍距過長不再成為絕對禁忌。在沒有腹腔鏡加長器械的情況下,我們認(rèn)為劍臍距在20 cm以下者更適合行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG。本研究中,劍臍距<20 cm的6例平均手術(shù)時(shí)間為91.7 min,平均術(shù)中出血量為10.8 ml;劍臍距>20 cm的2例手術(shù)時(shí)間均為120 min,術(shù)中出血量分別為30 ml、50 ml。不難看出,劍臍距>20 cm時(shí),手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血會(huì)顯著增加。孟化等[9]認(rèn)為肝左外葉及胃底過大者不適于行經(jīng)臍單孔LSG。雖然肝左外葉及胃底大小較難量化,但術(shù)前通過上腹部CT檢查可以部分了解患者胃底及肝左外葉的大小及其相互位置關(guān)系。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝左外葉過大且嚴(yán)重遮擋胃底或者胃底過大,且有大部分位于肝臟下方,可不考慮行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG。通過全腹部CT三維成像,還可以精確測定臍至賁門的距離,在沒有腹腔鏡加長器械的情況下,利用臍至賁門的距離代替劍臍距來篩選適合行臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的患者會(huì)更加精準(zhǔn)。因此,我們認(rèn)為全腹部CT檢查應(yīng)列為臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的術(shù)前常規(guī)檢查。

        綜上所述,臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG安全、可行,可采用克氏針擋肝技術(shù)。但本研究為回顧性研究,樣本量小,僅隨訪1次,臍內(nèi)2 cm小切口單孔LSG的長期療效需開展大樣本、長期隨訪的前瞻性對比研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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