馮麗 來芹美 周公民 楊令 姜龍 施鐵英

隨著我國老年化程度加劇，有關(guān)老年人群的健康問題越來越受到關(guān)注，廢用性肌萎縮癥是一種隨著年齡增長發(fā)病率會逐漸增加的老年疾病之一［1］。雖然大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示運動療法可以延緩疾病的發(fā)展，但仍無法避免因衰老引起的消化系統(tǒng)代謝機(jī)能不足，導(dǎo)致總體營養(yǎng)水平下降等問題，而這類問題又恰是廢用性肌萎縮癥發(fā)病的重要因素［2］。目前，已有文獻(xiàn)報道稱腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合維生素D可增加骨質(zhì)疏松患者骨密度，平衡肌肉代謝［3］。但兩者聯(lián)用在廢用性肌萎縮癥中的臨床療效仍存在一定爭議。本文探討腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合維生素D對老年骨骼肌廢用性肌萎縮癥患者肌肉力量及骨折事件的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2017年10月本院骨骼肌廢用性肌萎縮癥患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合廢用性肌萎縮癥相關(guān)診斷的標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）年齡≥65歲。（3）體質(zhì)指數(shù)＜24kg/m2。（4）男性握力＜26kg，女性握力＜18kg。（5）正常步數(shù) ＜1m/s。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）生活無法自理者。（2）合并心肺功能異常者，無法正常進(jìn)行6米步行試驗。（3）合并有肝腎功能異常者。（4）合并腫瘤及其他慢性消耗性疾病。（5）存在認(rèn)知障礙或溝通障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為觀察組（運動療法聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑+維生素D）與對照組（單純運動療法），每組各47例。其中觀察組男24例，女23例。平均年齡（76.3±5.3）歲；體質(zhì)指數(shù)（20.3±1.9）kg/m2。對照組男26例，女21例；平均年齡（75.8±6.1）歲。體質(zhì)指數(shù)（20.2±1.8）kg/m2。兩組患者性別、年齡及體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在確診后，均采取相同的入組前評估及接受相同的健康教育及營養(yǎng)咨詢。對照組進(jìn)行5次/周，30min/次的中等強度有氧運動以及3次抗阻訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上，服用佳膳營養(yǎng)制劑100g/d（約500kcal 含有蛋白質(zhì)20g）及維生素D 800IU/d。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月、干預(yù)6個月、干預(yù)1年后測定如下指標(biāo)：①肌肉力量：通過EH101電子握力計（CAMRY）測定患者優(yōu)勢手握力，測定3次/次，取最大值。②四肢骨骼肌指數(shù)：采用Inbody S10多頻生物電阻抗儀（BIA）評價患者四肢骨骼肌指數(shù)，骨骼肌指數(shù)=骨骼肌量/體質(zhì)量×100。③6米步行測試：記錄兩組患者完成6米步行的時間，測試2次/次，取用最短時間，并計算相應(yīng)的速度。（2）跌倒及骨折的發(fā)生率：通過患者及其親屬回憶的方式，記錄其干預(yù)前1年內(nèi)發(fā)生跌倒及骨折的事件，同時通過電話隨訪的方式記錄干預(yù)治療1年內(nèi)發(fā)生跌倒及骨折事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料%表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用重復(fù)測量資料方差分析或t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同性別的肌肉力量變化比較 見表1。

表1 兩組不同性別的肌肉力量變化比較（）

表1 兩組不同性別的肌肉力量變化比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

干預(yù)1年（kg）男 觀察組（n=24） 17.3±3.4 19.5±2.8 22.5±3.9* 24.7±3.6*對照組（n=26） 17.6±3.5 18.7±3.1 19.6±4.1 20.4±2.6組別 F=8.356，P=0.021時間點 F=7.185，P=0.036組別×?xí)r間點 F=4.882，P=0.044女 觀察組（n=23） 13.2±2.4 14.5±3.1 16.6±2.5* 17.3±2.4*對照組（n=21） 13.5±2.8 13.9±2.6 14.4±2.1 15.8±2.1組別 F=7.473，P=0.027時間點 F=6.356，P=0.039組別×?xí)r間點 F=3.562，P=0.048性別 組別時間點干預(yù)前（kg） 干預(yù)3個月（kg）干預(yù)6個月（kg）

2.2 兩組不同性別的骨骼肌指數(shù)變化比較 見表2。

表2 兩組不同性別的骨骼肌指數(shù)變化比較（）

表2 兩組不同性別的骨骼肌指數(shù)變化比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

干預(yù)1年（kg/m2）男 觀察組（n=24） 5.4±0.3 5.9±0.4 6.6±0.4* 7.5±0.5*對照組（n=26） 5.5±0.4 5.8±0.6 6.1±0.3 6.5±0.6組別 F=5.115，P=0.032時間點 F=4.215，P=0.038組別×?xí)r間點 F=2.467，P=0.047女 觀察組（n=23） 4.6±0.3 5.1±0.5 5.7±0.3* 6.4±0.5*對照組（n=21） 4.7±0.3 5.0±0.4 5.3±0.4 5.5±0.3組別 F=6.473，P=0.023時間點 F=5.295，P=0.028組別×?xí)r間點 F=3.453，P=0.041性別 組別時間點干預(yù)前（kg/m2）干預(yù)3個月（kg/m2）干預(yù)6個月（kg/m2）

2.3 兩組干預(yù)前后6米步行速度變化比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后6米步行速度變化比較（）

表3 兩組干預(yù)前后6米步行速度變化比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 時間點干預(yù)前（m/s） 干預(yù)3個月（m/s） 干預(yù)6個月（m/s） 干預(yù)1年（m/s）觀察組（n=47） 0.7±0.1 0.8±0.2 1.0±0.1* 1.1±0.1*對照組（n=47） 0.7±0.1 0.8±0.1 0.8±0.1 0.9±0.2組別 F=12.284，P=0.003時間點 F=8.496，P=0.019組別×?xí)r間點 F=6.683，P=0.024

2.4 兩組干預(yù)前后跌倒及骨折事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后跌倒及骨折事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

目前，廢用性肌萎縮癥被定義是一種以骨骼肌力、質(zhì)量下降為特點的增齡性老年疾?。?］。骨骼肌減少是隨著增齡、機(jī)體退變、肌肉營養(yǎng)代謝及活動、勞動力下降導(dǎo)致的骨骼肌逐漸退變，其表現(xiàn)為患者在患病期間，隨著年齡增長而持續(xù)性出現(xiàn)骨骼肌肌纖維萎縮并被大量結(jié)締組織及脂肪組織所取代的現(xiàn)象，同時肌耐力、肌代謝能力下降，跌倒及骨折等不良事件的發(fā)生率顯著上升，更有甚者可導(dǎo)致繼發(fā)性失能及死亡［5］。但目前針對廢用性肌萎縮癥缺乏特異性藥物，而這可能與其發(fā)病因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，廢用性肌萎縮癥的發(fā)生及發(fā)展除與自身衰老有關(guān)外，與激素水平、肝脂蛋白質(zhì)合成代謝、神經(jīng)-肌肉功能以及細(xì)胞凋亡、染色體損傷等多因素均存在相關(guān)性［6］。研究證實，抗阻運動等運動療法可以上調(diào)衰老肌肉中生肌調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，增加斜方肌及骨外肌的纖維大小，從而減少肌肉質(zhì)量的丟失，對廢用性肌萎縮癥的臨床癥狀起到一定的緩解作用［7］。但通過運動療法無法有效改善患者所存在的蛋白質(zhì)合成減少的問題。研究顯示，正常健康人群的骨骼肌中含有人體50%～75%的蛋白質(zhì)，并每天保持1%～2%的速度更新肌球蛋白［8］，而要維持正常的蛋白質(zhì)合成及代謝，需要攝入足量的蛋白質(zhì)。但王秋梅等［9］對74例廢用性肌萎縮癥患者補充3個月營養(yǎng)制劑或高蛋白質(zhì)的研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)制劑可以提高肌肉質(zhì)量，但未能對肌肉功能有明顯的改善效果。作者認(rèn)為，較短的干預(yù)時間在一定程度上影響了結(jié)果的可信度。此外，維生素D對于維持肌力具有重要意義。維生素D不僅可以直接作用于骨骼肌細(xì)胞，還可通過鈣磷代謝間接影響肌細(xì)胞活力［10］。由此推測，在給予營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上若能聯(lián)合維生素D，可能對進(jìn)一步改善廢用性肌萎縮癥具有積極的意義。

本資料顯示，服用營養(yǎng)制劑+維生素D的觀察組的男性及女性患者在肌肉力量及骨骼肌指數(shù)改善效果均優(yōu)于對照組，且這類現(xiàn)象并不受性別的影響，但是兩組間的差異在干預(yù)6個月后才逐漸顯現(xiàn)。由于多數(shù)廢用性肌萎縮癥患者長期處于營養(yǎng)攝入不足的情況，表現(xiàn)為身體虛弱，體質(zhì)量下降，體力活動缺乏。早期營養(yǎng)干預(yù)和維生素D的攝入并不直接改善肌力，而以肌肉質(zhì)量的提高為主，營養(yǎng)制劑中的必須氨基酸可通過mTORC1信號通路刺激肌肉肌球蛋白的合成，支鏈氨基酸又可抑制蛋白泛素化酶的表達(dá)，從而抑制蛋白質(zhì)泛素化降解［11］。王秋梅［9］研究認(rèn)為，在干預(yù)前3個月，營養(yǎng)制劑可以有效增加患者的肌肉質(zhì)量。在此過程中，維生素D又可抑制肌細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其分化形成肌管，肌管作為影響肌纖維收縮能力的重要組成結(jié)構(gòu)。但少量的肌管并不能顯著影響肌纖維的收縮力量，且骨質(zhì)改善效果具有滯后性，因而延長觀察時間則更能體現(xiàn)治療效果。此外，肌力的大小與肌纖維的體積存在相關(guān)性，而肌纖維的形成同樣需要一定時間。本資料顯示，在持續(xù)干預(yù)6個月后可能正是肌管大量形成及肌纖維大面積再生的重要轉(zhuǎn)折時機(jī)。因而在此階段下，觀察組肌肉力量有明顯的提升，從而提高患者活動及勞動穩(wěn)定性。另外，與正常人比較，廢用性肌萎縮癥患者還存在明顯的下肢肌力的減退現(xiàn)象，這正是導(dǎo)致患者頻繁跌倒的重要因素。研究顯示，下肢肌肉力量是影響身體平衡的直接因素，而平衡不足，不僅導(dǎo)致患者站立困難，同時也無法進(jìn)行正常行走，可表現(xiàn)出行動遲緩［12］。兩組患者進(jìn)行6米行走速度也進(jìn)一步證實上述觀點，行走速度隨著肌肉力量的增強而加快。此外，通過1年期的跌倒及骨折發(fā)生率統(tǒng)計可知，觀察組改善效果明顯，且發(fā)生的跌倒時間均在干預(yù)6個月前。由此作者推測，在干預(yù)6個月后，患者的肌肉力量有顯著的改善，從而降低跌倒發(fā)生率，進(jìn)而避免骨折的發(fā)生。