陳寧 李飛靜 繆晟 程玲

終末期腎臟疾病是一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進性疾病，以維持性血透作為腎臟替代治療的患者仍然會存在營養(yǎng)不良、貧血、代謝性腦病及腎性骨病等并發(fā)癥，引發(fā)患者各種不適癥狀。高磷血癥作為終末期腎臟疾病的常見重要并發(fā)癥之一，引起心血管病變、甲狀旁腺功能亢進及骨代謝異常等一系列并發(fā)癥［1］。Palmer等［2］報道血磷增高為全因死亡的獨立危險因素，血清磷水平升高0.32mmol/L，其死亡風(fēng)險增加18%。本文探討維持性血液透析患者癥狀困擾與血磷水平的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用方便抽樣，抽取2017年10月至12月本院維持性血液透析患者68例，男36例，女32例；平均年齡（64.59±11.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎臟病Ⅴ期、維持性血液透析狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）維持性血液透析時間＞6個月。（3）抽樣調(diào)查期內(nèi)病情基本穩(wěn)定，無心臟、腦、肺等危重并發(fā)癥，無惡性腫瘤合并癥。（4）神志清、智力正常，能完全理解調(diào)查表中問題的含義，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肺部等并發(fā)癥，合并惡性腫瘤。（2）精神分裂癥患者。（3）無法定期進行血透治療及拒絕配合的患者。

1.2 方法 （1）采用《透析患者癥狀困擾量表》對調(diào)查對象進行調(diào)查：該調(diào)查表為美國匹茲堡大學(xué)Steven D研制［3］，調(diào)查表共30個內(nèi)容，描述維持性血液透析患者的生理、心理方面的癥狀。被調(diào)查者需要描述在過去1周內(nèi)任意時間內(nèi)是否出現(xiàn)癥狀困擾及癥狀困擾的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度分級采用Likert5級評分：1分：無困擾，2分：輕度，3分：中度，4分：重度，5分：極重度。外國相關(guān)學(xué)者已經(jīng)使用該調(diào)查量表研究透析患者的癥狀困擾問題，已證實其具有非常良好的信、效度［4］。（2）血磷的測定：采用鉬酸鹽比色法測得透析日清晨空腹靜脈血的血磷數(shù)值。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》［5］的建議將血磷＞1.78mmol/L定義為高磷血癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用%表示，計量資料用（）表示。非正態(tài)分布資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)、正態(tài)分布資料用Pearson相關(guān)系數(shù)進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析患者癥狀困擾調(diào)查情況 本次調(diào)查發(fā)放問卷72份，回收有效問卷68份，有效率94.4%。見表1。

表1 透析癥狀困擾調(diào)查量表

2.2 透析患者血磷水平狀況 透析患者平均血磷水平（2.01±0.64）mmol/L，高磷血癥發(fā)生比例67.64%。

2.3 維持性血透患者癥狀困擾與高磷血癥的相關(guān)性 維持性血透患者癥狀困擾的有無得分及嚴(yán)重程度得分與血磷水平呈正相關(guān)性。見表2。

表2 透析患者癥狀與血磷水平的關(guān)聯(lián)性

2.4 嚴(yán)重程度得分與血磷水平的相關(guān)性 瘙癢、皮膚干燥的嚴(yán)重程度得分與血磷水平呈顯著正相關(guān)。見表3。

表3 嚴(yán)重程度得分與血磷水平的相關(guān)性

3 討論

本次調(diào)查的維持性血液透析患者中各癥狀發(fā)生率為10.29%～82.35%，發(fā)生率由高至低排序前三位為易醒（82.35%）、皮膚瘙癢（80.88%）和性欲減退（77.94%），嚴(yán)重程度得分由高至低排序前三位為瘙癢（2.82±1.29）、性欲減退（2.76±1.09）、和皮膚干燥（2.53±1.37）。唐春苑等研究［6］維持性血液透析患者各種癥狀發(fā)生率為23.4%～80.4%，發(fā)生率由高至低排序前三位為皮膚干燥（80.4%）、瘙癢（77.7%）和易醒（76.1%），而嚴(yán)重程度得分由高至低排序前三位為瘙癢（3.14±1.53）、性欲減退（2.83±1.57）和易醒（2.70±1.27）。本資料血透患者癥狀困擾的發(fā)生率排序與嚴(yán)重程度得分排序與上述報道有差異，考慮這可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟文化、醫(yī)療條件及樣本量等有關(guān)。但關(guān)于瘙癢的發(fā)生率與嚴(yán)重程度得分的排序與上述報道相同，表明皮膚瘙癢是維持性透析患者共同突出的癥狀困擾。

透析預(yù)后與實踐模式研究（DOPPS）在7個國家17034例患者中的研究發(fā)現(xiàn)［7］，高血磷和高血鈣與尿毒癥瘙癢的發(fā)生直接相關(guān)，且血磷水平越高，尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)生幾率越高。尿毒癥血液透析患者的皮膚干燥患病率高于正常人，且干燥范圍和程度比正常人嚴(yán)重，而瘙癢患者皮膚干燥則更加突出。本調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)瘙癢、皮膚干燥的嚴(yán)重程度得分與血磷水平呈顯著正相關(guān)，與上述DOPPS研究相符。而易醒及性欲減退癥狀困擾的統(tǒng)計結(jié)果雖未與高磷血癥呈顯著相關(guān)，但考慮瘙癢及皮膚干燥造成的煩躁抑郁繼而會對患者的整體情緒狀態(tài)及睡眠質(zhì)量、飲食及總體生活質(zhì)量等造成負(fù)面影響有關(guān)。針對這種狀況，在透析技術(shù)上可使用血液透析濾過、血液透析聯(lián)合灌流、高通量血液透析、夜間延長血液透析等方法緩解患者皮膚瘙癢［8］。藥物治療高磷血癥的主要藥物為磷結(jié)合劑，非鈣非磷結(jié)合劑降低CKD患者全因死亡率上比含鈣磷結(jié)合劑更有優(yōu)勢［9］。另外在飲食治療上，繆靜等［10］研究發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食可以降低維持性血液透析患者血磷水平及鈣磷乘積，且對整體營養(yǎng)狀況無明顯影響。結(jié)合以上三點，維持性血透患者高磷血癥的治療需要進行“3D”療法，改進透析技術(shù)、選用合適的磷結(jié)合劑及配合優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，并對患者及家屬進行飲食、藥物及疾病知識的相關(guān)宣教，最終使血磷達(dá)標(biāo)，改善患者因高磷血癥帶來的癥狀困擾，提高生活質(zhì)量。