杜志榮，羅 璇，李 霞，費允云，李夢濤，張 烜，趙 巖，曾小峰，張奉春

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome，pSS)是一種緩慢進展的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，好發(fā)于40～60歲女性[1]，統(tǒng)計資料表明其國外發(fā)病率為0.01%～0.09%，我國的發(fā)病率達0.33%～0.77%[2-3]。pSS以淋巴細胞浸潤及破壞外分泌腺為主要病理特征，典型癥狀為口眼干燥和干燥性角膜結(jié)膜炎等[4]。pSS還可導(dǎo)致消化系統(tǒng)病變，包括口腔、食道、腸道、肝臟和胰腺，其中胰腺受累可表現(xiàn)為胰腺占位性病變，亦可損害胰腺外分泌功能，表現(xiàn)為急性或慢性胰腺炎及胰腺功能不全，但癥狀性胰腺炎并不常見[4-6]。pSS并發(fā)胰腺受累的發(fā)病機制尚未完全清楚，研究表明自身免疫機制可能參與其中[7]。本研究對14例pSS并發(fā)胰腺受累患者的臨床特征進行回顧性分析，以期進一步提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 pSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

pSS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年美國·歐洲聯(lián)盟制定的pSS國際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)[8]；胰腺受累診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2004年中國急性胰腺炎診治指南[9]或2012年慢性胰腺炎診治指南[10]和/或影像學(xué)上提示的胰腺形態(tài)學(xué)異常，同時排除膽源性、乙醇性等常見因素導(dǎo)致的胰腺炎。

1.2 方法

收集2012年1月至2017年4月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的pSS胰腺受累患者的病歷資料，總結(jié)和分析患者的一般臨床資料、pSS與胰腺受累診斷相關(guān)的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果、治療方法及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

北京協(xié)和醫(yī)院2012年1月至2017年4月收住院的pSS患者共930例，其中14例出現(xiàn)胰腺受累，占1.51%，均為女性。pSS胰腺受累患者的年齡為25～78歲，中位年齡為54.5歲；SS的病程為0～25年，平均9.15年。2例患者以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀(表1)。

2.2 pSS并發(fā)胰腺受累患者的臨床表現(xiàn)

pSS并發(fā)胰腺受累患者中表現(xiàn)為急性胰腺炎者6例，其中2例出現(xiàn)上腹痛，2例出現(xiàn)下腹痛，5例出現(xiàn)惡心，3例出現(xiàn)嘔吐，2例出現(xiàn)腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，1例出現(xiàn)發(fā)熱。患者中8例為胰腺占位性病變，其中2例有消化道癥狀，分別表現(xiàn)為腹脹和上腹痛。本組患者中共13例表現(xiàn)為口干，10例表現(xiàn)為眼干，3例有猖獗齲齒，2例有口腔潰瘍，3例有雷諾現(xiàn)象。此外，9例患者除胰腺受累外出現(xiàn)其他臟器受累；2例出現(xiàn)腎臟受累，均表現(xiàn)為腎小管酸中毒；2例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累，均為肺間質(zhì)病變，其中1例同時并發(fā)肺動脈高壓；3例出現(xiàn)皮膚受累；2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累；2例出現(xiàn)肝臟受累；1例出現(xiàn)消化道平滑肌受累(表1)。

2.3 pSS并發(fā)胰腺受累患者實驗室檢查結(jié)果

2.3.1 胰腺炎相關(guān)檢查結(jié)果:9例受檢胰腺炎的患者中6例血淀粉酶升高，占66.7%，檢測值高于正常值上限的1.10～8.10倍；5例患者血脂肪酶升高，占55.6%，檢測值為正常值上限的1.045～42.37倍；58例患者血脂升高，占7.1%；2例患者有高血糖，占14.3%，1例為糖皮質(zhì)激素性糖尿病，1例患者為2型糖尿病。

2.3.2 SS相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果:12例患者(12/14)抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)檢測結(jié)果陽性，ANA滴度為1∶80～1∶1 280，2例ANA結(jié)果陰性患者行唇腺活檢，病理示灶性淋巴細胞浸潤。14例患者(14/14)抗A型干燥綜合征(Sj?gren syndrome type A，SSA)抗體檢測陽性，7例患者(7/14)抗B型干燥綜合征(Sj?gren syndrome type B，SSB)抗體檢測陽性(表1)。

表1 14例pSS并發(fā)胰腺受累患者的臨床資料Table 1 Clinical data of patients with pSS complicated with pancreatic disease

*：原發(fā)性SS與胰腺受累間隔時間；MRCP：磁共振胰膽管造影；SS：干燥綜合征；ANA：抗核抗體；SSA：A型抗干燥綜合征；SSB：B型抗干燥綜合征

IgG水平升高者占58.3%(7/12)，IgM水平升高者占33.3%(4/12)，IgA水平升高者占25%(3/12)。7例患者行血清IgG4檢測，均未見異常。30%患者(3/10)補體降低。50%患者(5/10)類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)升高，61.5%患者(8/13)紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR升高，42.9%患者(6/14)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)水平升高。

6例行唇腺活檢，其中5例唇腺病理可見灶性淋巴細胞浸潤。8例行口腔科檢查，5例患者唾液流率陽性(5/5)；4例腮腺造影陽性(4/4)；2例口腔科檢查結(jié)果支持SS(具體情況不詳)。9例行眼科檢查，5例患者(5/5)淚膜破裂時間陽性，1例患者(1/2)角膜染色陽性，5例患者(5/5)Schirmmer試驗陽性；3例眼科檢查支持SS(具體情況不詳)。

2.3.3 pSS并發(fā)胰腺受累的影像學(xué)檢查結(jié)果:3例患者(3/8)腹部B型超聲檢查結(jié)果異常，其中1例示胰腺結(jié)節(jié)，1例示胰腺背側(cè)低回聲，1例示胰腺回聲不均。10例腹部CT異常的患者(10/13)中，1例示胰腺輕度水腫，1例示胰腺邊界不清；1例患者示胰腺腫大；5例患者示胰腺低密度灶，2例患者示胰腺囊實性病變。12例(12/14)患者均有腹部B型超聲和/或腹部CT檢查結(jié)果異常。

2.4 pSS并發(fā)胰腺受累患者的治療及結(jié)局

6例pSS并發(fā)急性胰腺炎患者給予禁食、抑酸、補液、抑制胰液分泌等對癥治療，2例患者在此基礎(chǔ)上接受足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合羥氯喹治療，1例患者接受大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，1例患者接受足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，1例患者接受足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療，上述5例患者病情均好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)急性壞死性胰腺炎并發(fā)肺部感染及腹腔感染，給予禁食、禁水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌及抗感染治療，因感染性休克死亡。

8例pSS并發(fā)胰腺占位性病變患者中，1例患者接受足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雷公藤及硫唑嘌呤治療，治療后胰腺占位病變消失；1例患者給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，胰腺占位病變增大；1例患者接受小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合雷公藤治療，1例患者接受大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，1例患者給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、雷公藤及羥氯喹治療，1例患者給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素及羥氯喹治療，上述4例患者治療前后胰腺占位病變均無明顯變化；1例患者因并發(fā)肺結(jié)核未予治療，胰腺占位性病變無明顯變化；1例患者行胰腺手術(shù)治療，術(shù)后胰腺占位病變無復(fù)發(fā)。

3 討論

pSS是一種主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，由于胰腺和唾液腺在功能和組織上均有許多相似之處，故pSS可累及胰腺，表現(xiàn)為急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺占位性病變[11-14]。

1964年即有研究者報道了pSS并發(fā)胰腺受累的患者[15]，但目前其發(fā)病率報道不一。2010年Afzelius 等[16]針對12例確診pSS患者的研究發(fā)現(xiàn)，高達25%～33% pSS患者出現(xiàn)胰腺功能異常和慢性胰腺炎樣形態(tài)學(xué)改變，明顯高于人群整體發(fā)病率。朱春蘭等[13]對152例pSS患者進行研究，發(fā)現(xiàn)有13例患者存在胰腺損傷，占8.6%。顏淑敏等[12]對482例pSS患者進行血尿胰淀粉酶及(或)胰腺影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)5.6%的pSS患者并發(fā)胰腺受累。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌功能異常并不少見，但出現(xiàn)胰腺相關(guān)腹痛的患者少見[7,16]。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2012年1月至2017年4月住院的pSS患者930例，胰腺受累者占1.51%，發(fā)病率少于文獻報道?？紤]因為部分pSS胰腺受累的患者并無臨床癥狀，故臨床工作中不會對其進行胰腺功能或影像學(xué)評估。近期 Chang等[17]對9 468例pSS患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者中急性胰腺炎的發(fā)病率為0.46%，與普通人群相比明顯升高，故在臨床工作中需警惕pSS胰腺受累。

pSS胰腺受累可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，亦可無任何臨床表現(xiàn)，僅為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺異常[5,18]。本研究有6例患者表現(xiàn)為急性胰腺炎，有6例患者影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)胰腺病變。故胰腺炎患者若未發(fā)現(xiàn)膽源性、乙醇性、高脂血癥等常見致病因素，需考慮存在pSS的可能；對于無消化系統(tǒng)癥狀的原發(fā)性SS亦不能輕易除外胰腺受累的可能。

在影像學(xué)檢查方面，pSS胰腺受累可與一些疾病進行鑒別診斷。(1)胰腺癌：胰腺占位性病變和胰管狹窄易誤診為胰腺癌，但病程及轉(zhuǎn)歸與胰腺癌不同[12, 19]。(2)急性胰腺炎：急性胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺局部或彌漫的增大、胰腺周圍組織滲出、胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰腺周圍組織液體積聚，甚至出現(xiàn)胰腺和脂肪壞死和胰腺膿腫[9]。(3)慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的B型超聲檢查主要表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)回聲增強、主胰管狹窄或不規(guī)則擴張及分支胰管擴張、胰管結(jié)石、假性囊腫等；CT表現(xiàn)為胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴張或胰腺假性囊腫等[5,10]，還可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫脹及回聲減弱[20]。本研究中37.5%的患者腹部B型超聲影像異常，分別表現(xiàn)為胰腺結(jié)節(jié)、胰腺背側(cè)低回聲、胰腺回聲不均；76.9%的患者腹部CT影像異常，表現(xiàn)為胰腺水腫、胰腺邊界不清、胰腺腫大、胰腺低密度灶和胰腺囊實性病變；85.7%的患者存在腹部B型超聲和/或腹部CT影像異常。由此可見，影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)pSS并發(fā)胰腺的受累。

pSS并發(fā)胰腺病變的治療除針對胰腺病變的對癥治療外，還應(yīng)積極控制原發(fā)病[12,21]。目前認為糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用可以改善自身免疫性疾病并發(fā)急性胰腺炎患者的預(yù)后[22]，本研究71.4%的患者接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中60%的患者胰腺病變好轉(zhuǎn)。

本研究的限制在于回顧性研究存在部分臨床資料收集不完全，胰腺病變的長期預(yù)后也缺乏相應(yīng)資料，有待今后的研究進行完善。此外本研究為單中心臨床研究，其研究結(jié)果尚需多中心大樣本的臨床研究加以驗證。

綜上所述，pSS患者若出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)需考慮胰腺受累的可能，此類患者多數(shù)癥狀較輕，臨床醫(yī)生應(yīng)在接診過程中重視相關(guān)信息的了解及體格檢查，必要時需完善胰腺功能學(xué)及影像學(xué)檢查。對于pSS并發(fā)胰腺炎患者可以采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進行治療。