朱世峰，劉曉輝，申 迪

（1.菏澤市公安局，山東 菏澤 274000；2.曹縣公安局，山東 曹縣 274400；3.菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031）

1 案 例

1.1 案例1

李某，男，48歲，文盲，某年 10月 12日 15：00遭他人腳踩左胸部，案發(fā)后立即報(bào)警，“110”民警于15min后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)取證。傷后第3天，縣公安局法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見左胸部腋中線第9肋處局部皮膚無(wú)明顯浮腫，無(wú)表皮剝脫、皮下瘀血，局部壓痛，可觸及骨擦感。傷后第15天法醫(yī)學(xué)重新鑒定時(shí)檢驗(yàn)見左胸部腋中線第7～9肋處局部皮膚輕度浮腫，皮內(nèi)、皮下出血呈微黃色，局部壓痛，可觸及骨擦感。

省、市級(jí)醫(yī)院影像學(xué)專家組閱片：傷后第4天胸部CT平掃并圖像重建（圖1A）示左側(cè)第9肋骨斜形骨折，第7、8肋骨無(wú)骨折征象。傷后第15天胸部CT平掃并圖像重建 （圖1B）示左側(cè)第7、8肋骨橫形骨折，第9肋骨斜形骨折。

經(jīng)偵查訊問(wèn)，李某供述，案后唆使他人用橡膠錘體在襯墊塑料薄膜的左側(cè)胸壁局部強(qiáng)力按壓，致左側(cè)第7、8肋骨骨折。

圖1 李某胸部CT圖像重建

1.2 案例2

任某，男，47歲，文盲，某年 3月16日 15：00遭他人毆打。案發(fā)20min后“110”民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，40min后醫(yī)院對(duì)任某的傷情進(jìn)行拍照，顯示頸部右側(cè)局部軟組織腫脹伴條索狀皮下出血，胸部無(wú)皮下出血、出血、水腫等征象。傷后第2天上午法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見胸部皮膚軟組織無(wú)損傷征象。傷后第8天法醫(yī)學(xué)重新檢驗(yàn)見左胸前壁局部皮膚浮腫伴明顯皮下出血，呈紫紅色瘀斑。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料經(jīng)省、市級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)專家組閱片會(huì)診：傷后第3天胸部CT平掃并圖像重建示左側(cè)第2、3、5、6、7肋骨陳舊骨折并骨痂形成。傷后第8天胸部CT平掃并圖像重建（圖2）示左側(cè)第2～5肋骨新鮮骨折，可見骨折線，無(wú)骨痂形成，左側(cè)第2、3、5、6、7肋骨陳舊骨折并骨痂形成。

經(jīng)偵查訊問(wèn)，任某供述，為減輕遭傷害及誹謗的心理痛苦，唆使他人踏踩左胸部原骨折處，造成左側(cè)第2～5肋骨骨折。

圖2 任某傷后第8天胸部CT圖像重建

2 討 論

造作性肋骨骨折，在造作傷案例中較為罕見，因?yàn)樵熳髦吕吖枪钦弁剐乩冃?，骨折斷端可刺破壁層或臟層胸膜引起氣胸、肺破裂，危及生命。上述2例具有下列特點(diǎn)：（1）胸部軟組織損傷，從無(wú)到有。如瘀斑，法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，綜合“110”民警現(xiàn)場(chǎng)胸部照片、醫(yī)院檢查胸部照片、初次法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)胸部照片、法醫(yī)學(xué)復(fù)檢胸部照片進(jìn)行形態(tài)學(xué)對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)局部皮下出血、浮腫等多在傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)。皮下出血發(fā)生的時(shí)間，可依據(jù)其皮下出血色澤變化形態(tài)特征判斷案后造作傷大致經(jīng)過(guò)時(shí)間。如案例1，傷后15d法醫(yī)學(xué)重新檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胸部皮下出血呈微黃色，處于出血吸收中期，損傷距檢驗(yàn)時(shí)間約7d[1-3]，推算造作傷時(shí)間為案發(fā)后7d左右。案例2，傷后第8天左胸壁皮膚浮腫、皮下出血呈紫紅色，處于出血浸潤(rùn)期，損傷距檢驗(yàn)時(shí)間在2d左右[1-3]，推算造作傷時(shí)間為案發(fā)后5～7d。（2）造作性肋骨骨折，從無(wú)到有或從少到多。鑒別依據(jù)是傷后首次醫(yī)學(xué)影像資料與造作傷后的影像學(xué)資料比對(duì)，從骨折的有無(wú)，骨折部位、形態(tài)、數(shù)量、檢出時(shí)間、成傷機(jī)制、是否同一人影像學(xué)資料等進(jìn)行判斷。如案例1，首次影像學(xué)資料僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)第9肋骨斜行骨折，為左前外上向內(nèi)下作用力所致，而第二次影像學(xué)資料顯示第7、8肋骨橫斷骨折，為垂直作用力所致。案例 2，首次影像學(xué)資料僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)第 2、3、5、6、7 肋骨陳舊性骨折并有骨痂形成，第二次影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)左側(cè)第2～5肋骨新鮮骨折，骨折形態(tài)符合胸廓前部受力、肋骨變形骨折特征。（3）造作性肋骨骨折，傷者多有肋骨骨折的經(jīng)歷與肋骨骨折痛苦體驗(yàn)，即有肋骨骨折的病史。如案例1，傷者肋骨先后骨折史間隔時(shí)間短，案例2傷者肋骨先后骨折史間隔時(shí)間長(zhǎng)。（4）造作性肋骨骨折具有造作傷的普遍特性，即發(fā)生遲、發(fā)現(xiàn)遲、鑒定遲等特點(diǎn)。（5）兩例被鑒定人均為中年文盲男性。