黃 芳 ，馬祥濤 ，童 昉 ，梁 悅 ，王 晶 ，周亦武

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030；2.余姚市公安局，浙江 余姚 315400）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

佘某，女，19歲，因“持續(xù)全頭部脹痛、惡心1 d”入院，入院前9 d開(kāi)始出現(xiàn)牙齦出血并持續(xù)加重，月經(jīng)量增加。入院后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，迅速深昏迷并出現(xiàn)腦疝，經(jīng)搶救無(wú)效于入院后42 h宣布臨床死亡。經(jīng)調(diào)查，佘某于入院前16d喝了含有溴敵隆、溴鼠靈的飲料。

1.2 病史摘要

佘某于某年 12月 18日 09：29入院。查體：T 36.5 ℃ ，P 60 次/min，R 20 次/min，BP 13.3/8.7 kPa（100/65 mmHg）；步態(tài)異常，神志不清，呈昏睡狀，牙齦滲血。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.25×1012/L，血紅蛋白65 g/L，血小板 114×109/L，凝血酶原時(shí)間＞200 s（正常值 10～14 s），活化部分凝血活酶時(shí)間 147.8 s（正常值22～38 s），總蛋白 56.2 g/L，白蛋白 35.7 g/L。 頭部 CT平掃示：腦血腫？腦水腫，中線向右移位，腦室受壓；左顳頂部出血（圖1）。入院診斷：左顳頂部腦出血，貧血原因待查，凝血功能障礙。入院后行止血、脫水降顱壓以及輸冷沉淀、血漿等對(duì)癥治療。但患者意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，迅速進(jìn)入深昏迷狀態(tài)并有腦疝表現(xiàn)。

12月19日，患者呼吸停止。心電監(jiān)護(hù)顯示：心率 158次/min，血氧飽和度 98%，BP 18.8/10.1 kPa（141/76mmHg）。查體：深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑5mm，右側(cè)直徑4mm，對(duì)光反射消失。急行簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。

12月20日，患者持續(xù)超高熱，呈深昏迷狀，血壓呈下降趨勢(shì)，于03：16血壓下降至0，心臟停搏，宣布臨床死亡。

圖1 頭部CT示左顳頂部腦內(nèi)血腫

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 尸體檢驗(yàn)

死后31h進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，呈貧血貌，牙齦出血。胸部及四肢多發(fā)性小片狀皮膚青紫，切開(kāi)見(jiàn)皮下出血。胸腔、盆腔少量血性積液，各器官外觀蒼白呈貧血狀。腦組織重度水腫，雙側(cè)海馬溝回疝及小腦扁桃體疝形成；左側(cè)大腦廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，以左大腦外側(cè)裂處為重，中腦及腦橋片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦切面見(jiàn)左側(cè)額上回小血腫（1.5cm×0.9 cm），左島葉皮質(zhì)、左杏仁核大面積出血軟化灶（6.3cm×4.9cm），血腫破入左大腦外側(cè)裂（圖 2），殼核下緣、紋狀體及蒼白球軟化，左側(cè)海馬萎縮。肺表面及切面蒼白，表面散在點(diǎn)狀出血，肺水腫及氣腫明顯。肝表面及切面呈土黃色，切面散在小片狀出血；膽囊未見(jiàn)異常。雙腎質(zhì)量200g，切面皮髓質(zhì)分界清，皮質(zhì)增寬，厚0.8 cm，其中左腎門(mén)及腎包膜片狀出血，左腎盞、腎盂出血并積血。心外膜以及胃、小腸黏膜多發(fā)點(diǎn)狀出血。

圖2 左島葉皮質(zhì)、左杏仁核切面

1.3.2 組織病理學(xué)檢驗(yàn)

腦蛛網(wǎng)膜下隙多發(fā)片狀出血，左島葉及左杏仁核區(qū)域腦組織廣泛出血、壞死，較多神經(jīng)元消失；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫周?chē)X組織壞死、組織溶解消失，見(jiàn)大量紅細(xì)胞聚集，周?chē)梢?jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分細(xì)小血管周?chē)?jiàn)漏出性出血，以新鮮出血為主，偶見(jiàn)陳舊性出血；腦重度水腫；大腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)及腦干部分神經(jīng)元多發(fā)性變性、壞死，尼氏體消失，核致密甚至固縮、消失，僅見(jiàn)神經(jīng)元輪廓、殘影；大腦多發(fā)性不同程度的軟化灶形成，軟化灶內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，并有程度不一的脫髓鞘病變（圖3），可見(jiàn)較多Waller變性（Wallerian degeneration）的軸索；小腦顆粒細(xì)胞減少，較多浦肯野細(xì)胞消失，殘余的浦肯野細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)。大量肝細(xì)胞水樣變性，甚至氣球樣變性，部分肝細(xì)胞膽汁淤積。腎近曲小管上皮細(xì)胞廣泛變性，部分脫落進(jìn)入管腔，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)，核固縮或僅見(jiàn)細(xì)胞殘影，間質(zhì)水腫顯著，較多腎小管內(nèi)見(jiàn)顆粒管型形成。左心室及乳頭肌心肌細(xì)胞局灶性收縮帶壞死。

圖3 內(nèi)囊組織病理學(xué)染色（HE×400）

1.3.3 免疫組織化學(xué)檢驗(yàn)

采用鏈霉抗生物素蛋白-生物素-過(guò)氧化物酶復(fù)合物（streptavidin-biotin-peroxidase complex，SABC）法在腦切片中檢測(cè)β-淀粉樣前體蛋白（β-amyloid precursor protein，β-APP）抗原，鏡下見(jiàn)皮質(zhì)下、腦干、胼胝體等白質(zhì)部位有呈斑片狀分布的陽(yáng)性反應(yīng)軸索，陽(yáng)性反應(yīng)的軸索腫脹迂曲，偶見(jiàn)淡染球狀（圖4）。

圖4 胼胝體β-APP免疫組織化學(xué)染色（SABC×400）

1.3.4 毒（藥）物檢驗(yàn)

提取心血經(jīng)液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法檢出溴敵隆、溴鼠靈成分，在佘某住處窗外拋棄的飲料瓶?jī)?nèi)液體也檢出同樣的成分。

1.3.5 血涂片檢查

紅細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞大小略不均，多數(shù)紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大；血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)、形態(tài)均正常；視野中未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞（圖5）。

圖5 血涂片（瑞氏×400）

1.3.6 法醫(yī)病理學(xué)診斷

溴敵隆、溴鼠靈亞急性中毒：（1）全身多發(fā)性出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳頂部腦內(nèi)血腫，胃、腸黏膜出血，牙齦出血，皮膚多發(fā)性出血）；（2）缺血缺氧性腦病；（3）中毒性腎??；（4）中毒性肝??；（5）輕度心肌細(xì)胞收縮帶壞死。

1.4 鑒定意見(jiàn)

佘某系溴敵隆、溴鼠靈亞急性中毒致凝血功能障礙，繼發(fā)顱內(nèi)血腫，終致急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙死亡。

2 討 論

溴敵隆、溴鼠靈同屬第二代長(zhǎng)效抗凝血滅鼠劑（long-acting anticoagulant rodenticide，LAAR），亦稱超級(jí)華法林類毒物。第一代及第二代抗凝血滅鼠劑中毒在臨床表現(xiàn)、毒理作用及治療等方面基本類似。LAAR主要通過(guò)與維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體不可逆結(jié)合，抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）及蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S的生成障礙，引起凝血功能障礙[1]。LAAR對(duì)已經(jīng)生成的維生素K和凝血因子無(wú)影響，故在中毒后存在一段潛伏期，且糾正凝血功能后仍可能出現(xiàn)反復(fù)[2]。溴鼠靈中毒的潛伏期為3～9d[3]，溴敵隆中毒的潛伏期為1～5d[4-5]。本例死者潛伏期為7d，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。有研究[6]表明，溴敵隆和溴鼠靈的體內(nèi)半衰期分別為2.1～13d及16～62d。本例佘某飲用含有溴敵隆、溴鼠靈成分的“飲料”后16d入院，經(jīng)過(guò)搶救，仍然在心血中檢出兩種毒物成分。據(jù)報(bào)道，溴敵隆中毒致死血質(zhì)量濃度為0.20mg/L[4]，溴鼠靈中毒致死血質(zhì)量濃度為30μg/L[7]。但遺憾的是，本例沒(méi)有對(duì)毒物進(jìn)行定量檢測(cè)，故無(wú)法對(duì)劑量問(wèn)題進(jìn)行深入討論，這也是本案例報(bào)道的不足之處。

LAAR中毒最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為出血，可見(jiàn)于各實(shí)質(zhì)器官和黏膜[3]。其中，血尿、牙齦出血、鼻衄、消化道出血、瘀斑是LAAR中毒最具特征性的臨床表現(xiàn)[1]。本例受害人以牙齦出血、月經(jīng)量增多為首發(fā)癥狀，同時(shí)皮膚出現(xiàn)多處瘀斑、點(diǎn)狀出血，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，確診凝血功能障礙伴顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是LAAR中毒少見(jiàn)但最嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易引起死亡[1]。本例尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者有嚴(yán)重顱內(nèi)出血、腦軟化及腦疝形成等病變，組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)大量神經(jīng)元變性、壞死，腦出血新舊程度不一，另外腦白質(zhì)的病變也較為顯著，可見(jiàn)軸索脫髓鞘，部分軸索Waller變性。免疫組織化學(xué)染色見(jiàn)較多β-APP陽(yáng)性的軸索，進(jìn)一步驗(yàn)證損傷已累及軸索[8]。

法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，對(duì)懷疑LAAR中毒致死的案件，毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果是確定死亡原因的關(guān)鍵依據(jù)，此外還應(yīng)盡量全面、詳盡地收集死者生前病史資料，結(jié)合法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果綜合判斷。本例死者CT檢查未見(jiàn)顱骨骨折，體表亦未見(jiàn)外傷痕跡，故可以排除其顱內(nèi)血腫系外傷所致。死者年僅19歲，無(wú)高血壓、冠心病和其他心腦血管疾病病史，CT檢查未提示腦腫瘤，亦未見(jiàn)血管畸形的直接征象，死后血涂片提示紅細(xì)胞數(shù)量減少，而其余細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)均正常，認(rèn)為其生前無(wú)相關(guān)血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绨籽　⒃偕系K性貧血等）。上述分析均提示死者不具備因自身隱匿性疾病急性發(fā)作引起顱內(nèi)血腫的條件。此外，警方案情調(diào)查結(jié)果支持佘某顱內(nèi)出血系中毒所致：佘某與另外一女、一男兩同事合租，其入院前16d，男同事贈(zèng)予兩女各一瓶飲料，佘某飲用后雖感氣味異常，但仍將飲料喝完，另一女同事感覺(jué)有異味后將剩余飲料拋到窗外樓下。警方在找到該飲料瓶后送檢，檢出溴敵隆與溴鼠靈成分。兩人在喝下嫌疑人所贈(zèng)飲料7d后，相繼出現(xiàn)牙齦出血、月經(jīng)量增加等臨床表現(xiàn)，佘某還出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象。最終，佘某死亡，而另一女同事經(jīng)救治后存活。尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)示佘某全身多器官、多部位出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血尤甚，符合LAAR中毒所致。同時(shí)，在佘某心血中檢出溴敵隆、溴鼠靈成分。因此，可認(rèn)為佘某系溴敵隆、溴鼠靈中毒致死。