洪 翔，包朝勝，鄭衛(wèi)龍

（1.浙江省人民檢察院技術(shù)處，浙江 杭州 310012；2.永康市公安局刑警大隊，浙江 永康 321300）

踝關(guān)節(jié)骨折約占人體各部位骨折的3.9%，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中位居首位[1]，每年發(fā)病率為107/10萬[2]。主要由高處墜落、摔跌扭傷、暴力壓迫和車禍損傷等所致。治療不當(dāng)容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙。法醫(yī)學(xué)損傷程度、傷殘程度鑒定中涉及的踝關(guān)節(jié)損傷較常見，也有部分涉及成傷機制推斷。國內(nèi)外臨床研究結(jié)果[3-4]顯示，應(yīng)用Lauge-Hansen分型能夠全面評估踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶的損傷情況，可為踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療提供指導(dǎo)。本研究回顧性分析踝關(guān)節(jié)骨折的案例，探討應(yīng)用Lauge-Hansen分型推斷踝關(guān)節(jié)成傷機制的法醫(yī)學(xué)價值，為刑事案件現(xiàn)場重建提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究篩選2013年1月至2018年5月在永康市公安局進行法醫(yī)學(xué)鑒定的成人踝關(guān)節(jié)骨折案例32例（已知性別、年齡等基本信息）。入選案例均可通過查閱案件卷宗所附訊（詢）問筆錄、病歷資料（手術(shù)記錄）、監(jiān)控錄像、電話回訪等形式獲知踝關(guān)節(jié)骨折確切原因和成傷機制。所選案例均經(jīng)踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線攝片，CT檢查以及圖像重組后處理，部分案例包含踝穴位攝片以及MRI檢查。16例經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。觀察對象對研究內(nèi)容知情，并自愿參加回訪調(diào)查。

1.2 研究方法

由3名資深法醫(yī)分別根據(jù)醫(yī)院調(diào)取的X線、CT、MRI等DICOM格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料，運用CT多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等后處理技術(shù)對踝關(guān)節(jié)骨折進行二維、三維圖像重組，按照OKANOBO等[5]制訂的簡明法則進行Lauge-Hansen分型診斷，分別區(qū)分旋后-內(nèi)收型（Ⅰ～Ⅱ度）、旋后-外旋型（Ⅰ～Ⅳ度）、旋前-外展型（Ⅰ～Ⅲ度）、旋前-外旋型（Ⅰ～Ⅳ度）。

根據(jù)分型推斷結(jié)果與通過案情獲知的踝關(guān)節(jié)成傷機制構(gòu)建統(tǒng)計表格，采用SPSS 20.0軟件進行Fisher精確檢驗和Kappa一致性分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究中成人踝關(guān)節(jié)骨折共32例，年齡18～78歲，平均（37.2±4.6）周歲，女性多于男性（19∶13）。

2.2 成傷機制

經(jīng)復(fù)查及回訪，32例踝關(guān)節(jié)骨折原因包括扭傷12例、外力壓迫3例、摔跌傷11例、高處跌落4例、車禍2例。按照文獻[6]的成傷機制歸類，旋后-外旋型成傷機制最常見，共15例（46.9%），其他依次為旋前-外展型 6例（18.8%），旋后-內(nèi)收型 5例（15.6%），旋前-外旋型3例（9.4%）和包括垂直壓縮在內(nèi)的復(fù)合型 3例（9.4%）。

2.3 Lauge-Hansen分型結(jié)果

經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT二維、三維圖像重組觀察，部分案例結(jié)合X線踝穴片、MRI等（圖1）所見，有27例（84.4%）可進行Lauge-Hansen分型，分型結(jié)果分別為旋后-內(nèi)收型（Ⅰ～Ⅱ度）6例、旋后-外旋型（Ⅰ～Ⅳ度）14例、旋前-外展型（Ⅰ～Ⅲ度）4例、旋前-外旋型（Ⅰ～Ⅳ度）3例。5例（15.6%）踝關(guān)節(jié)骨折無法納入Lauge-Hansen分型體系。

圖1 旋后-外旋型（Ⅳ度）踝關(guān)節(jié)骨折

2.4 Lauge-Hansen分型推斷結(jié)果評價

從表1可以看出，應(yīng)用Lauge-Hansen分型推斷成人踝關(guān)節(jié)骨折成傷機制與通過案情獲知的成傷機制符合率達到74.1%（20/27），對于最為常見的旋后-外旋型成傷機制推斷符合率為80.0%（12/15）。應(yīng)用Lauge-Hansen分型推斷的踝關(guān)節(jié)骨折成傷機制與通過案情獲知的踝關(guān)節(jié)骨折成傷機制比較，F(xiàn)isher精確檢驗顯示兩者結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.178，P=0.934），Kappa 一致性分析結(jié)果一致（k=0.565，P＜0.05）。

表1 Lauge-Hansen分型推斷的與案情獲知的成傷機制對照 （例）

3 討 論

3.1 踝關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)特點

踝關(guān)節(jié)是人體承重受力最大的關(guān)節(jié)，也是最重要的運動關(guān)節(jié)之一，踝關(guān)節(jié)在正常步態(tài)中受力的峰值約為體質(zhì)量的5倍，跑步及跳躍時更大[7]。踝穴與距骨上端鞍狀關(guān)節(jié)面組成榫卯結(jié)構(gòu)，周圍附著的下脛腓聯(lián)合韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）和外側(cè)副韌帶三組韌帶共同確保了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。足部的運動較為復(fù)雜，涉及踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)等跗骨間關(guān)節(jié)、跗跖關(guān)節(jié)等足關(guān)節(jié)，有三個運動軸和三個運動面[8]。在矢狀面上可背伸和跖屈，冠狀面上可內(nèi)翻和外翻，水平面（橫面）上可內(nèi)收和外展。足的旋前是背伸、外翻、外展的動作組合，跖面朝外，足內(nèi)側(cè)緣低于外側(cè)緣；而旋后是跖屈、內(nèi)翻、內(nèi)收的動作組合，跖面朝內(nèi)，足內(nèi)側(cè)緣高于外側(cè)緣。

距骨滑車呈前寬后窄，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時，較寬的滑車前部陷入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，但跖屈時，較窄的滑車后部陷入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙較大，踝關(guān)節(jié)能進行輕微側(cè)方運動，此時關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)在跖屈位容易發(fā)生骨折[7]。在動態(tài)情況下，踝關(guān)節(jié)遭受使距骨外旋（即下肢內(nèi)旋）的暴力的概率要明顯多于使距骨內(nèi)旋的暴力，因此實踐中外旋型踝關(guān)節(jié)骨折最為多見[9]。本研究顯示，跖屈（旋后）位損傷占62.5%（20/32，旋后-外旋型15例，旋后-內(nèi)收型5例），外旋暴力損傷占56.3%（18/32，旋后-外旋型15例，旋前-外旋型3例），基本與解剖和生物力學(xué)特征相符。

3.2 Lauge-Hansen分型及影響因素

Lauge-Hansen分型是1950年丹麥的Lauge-Hansen通過尸體實驗研究踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機制和創(chuàng)傷病理后提出的分型方法[6]，分為旋后-內(nèi)收型、旋后-外旋型、旋前-外展型和旋前-外旋型四種類型。每型名稱的前半部分指受傷時足所處的位置，后半部分指踝關(guān)節(jié)（距骨）所受暴力的方向。根據(jù)骨和韌帶損傷的程度和損傷發(fā)生的時序，每種分型可再行分度。足旋后位時，踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，先出現(xiàn)損傷；旋前位時內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，先出現(xiàn)損傷。內(nèi)收暴力致距骨滑車關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向外側(cè)，外展暴力致距骨滑車關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。

早期研究結(jié)果[10-11]顯示，通過Lauge-Hansen分型能夠快速評估90%～95%病例的成傷機制。但近年來ALEXANDROPOULOS等[12]發(fā)現(xiàn)，有 8.8%～12.0%的踝關(guān)節(jié)骨折無法進行Lauge-Hansen分型，GARDNER等[9]研究發(fā)現(xiàn)，有53%（26/59）無法分型。筆者考慮原因有：（1）由于骨折后疼痛，攝片體位不標(biāo)準(zhǔn)，或者有骨折或脫位自行復(fù)位，或經(jīng)急救復(fù)位，單純原始踝關(guān)節(jié)X線檢查不能反映損傷實際情況，影響分型分度的判斷；（2）基層醫(yī)院以及部分中醫(yī)骨傷科治療，缺乏CT、MRI等全面檢查，無法對骨折、韌帶損傷情況進一步評估；（3）與實際案例中踝關(guān)節(jié)骨折成傷機制的復(fù)雜程度有關(guān)，可能一種成傷機制沒完全結(jié)束又轉(zhuǎn)換和（或）疊加了另一種成傷機制；（4）Lauge-Hansen分型本身建立在尸體實驗基礎(chǔ)上，依據(jù)間接外力導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機制分型，沒有涵蓋暴力垂直壓縮踝關(guān)節(jié)等因素，導(dǎo)致有部分案例無法完全按照Lauge-Hansen分型體系進行分型。GARDNER等[9]指出，Lauge-Hansen在尸體實驗時沒有考慮踝關(guān)節(jié)不同程度背伸和跖屈的加載條件對實驗結(jié)果-成傷機制模型的影響。因本研究入選案例均經(jīng)X線正側(cè)位攝片和CT掃描以及VR踝關(guān)節(jié)三維圖像重組，有15.6%的案例無法利用Lauge-Hansen分型推斷成傷機制，主要還是考慮為踝關(guān)節(jié)成傷機制復(fù)雜和Lauge-Hansen分型本身缺陷所致。

3.3 應(yīng)用Lauge-Hansen分型推斷成傷機制

刑事案件以及道路交通事故損傷、傷殘鑒定涉及的踝關(guān)節(jié)骨折多見于高墜、摔跌、扭傷等。尤其在刑事案件中，雙方當(dāng)事人為推卸責(zé)任，在踝關(guān)節(jié)骨折形成原因上，往往說法不一，需要通過成傷機制分析來查明案情。臨床上根據(jù)渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則[13]常規(guī)進行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位的X線攝片檢查，應(yīng)用Lauge-Hansen分型能夠較為清晰地表明受傷時足的姿勢、暴力施加的方向及骨折、韌帶損傷的時序性關(guān)系，為法醫(yī)推斷踝關(guān)節(jié)成傷機制提供了一種方法，有利于依據(jù)損傷特征復(fù)原案件事實。

由于Lauge-Hansen分型較為復(fù)雜，廣泛應(yīng)用于骨科醫(yī)生的臨床診療過程，而放射科醫(yī)生較少進行分型，加之法醫(yī)平時鑒定工作中應(yīng)用較少，掌握起來有一定的難度。因此，必須在全面了解踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)特性基礎(chǔ)上，把握Lauge-Hansen分型分度與踝關(guān)節(jié)成傷機制的對應(yīng)關(guān)系。一般而言，距骨直接撞擊，脛、腓骨受力大且分散，應(yīng)力點不在骨端，因此脛、腓骨遠端的骨折塊較大，骨折線呈長斜形；而韌帶牽拉作用時，應(yīng)力點集中在韌帶附著處的骨端，導(dǎo)致撕脫骨折的骨折塊相對較小，骨折線短斜。常規(guī)踝關(guān)節(jié)正位X線片，脛骨遠端關(guān)節(jié)面上1cm水平，下脛腓間隙＞5cm或者正位X線片上，脛腓骨重疊＜10mm，高度提示下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的存在[14]。OKANOBO等[5，15]指出，腓骨骨折高低位置和骨折線走行方向是判斷Lauge-Hansen分型的要點：旋后-內(nèi)收型損傷為踝關(guān)節(jié)平面以下的腓骨撕脫或橫行骨折；旋后-外旋型為下脛腓韌帶水平的冠狀面骨折，骨折線前下后上走行，部分骨折線可高于下脛腓韌帶水平；旋前-外展型多為下脛腓聯(lián)合以上1cm左右的腓骨短斜形或者蝶形骨折，側(cè)位片多為橫行骨折，蝶形骨折片常位于腓骨外側(cè)；旋前-外旋型腓骨骨折多位于下脛腓聯(lián)合以上6～10 cm，螺旋形骨折線由前上至后下，輕度向前成角。后踝除了旋后-內(nèi)收型以外都可存在撕脫性骨折，骨折塊一般均較小，當(dāng)后踝骨折塊較大時，一般考慮合并踝關(guān)節(jié)的垂直外力造成。另外，CT重組圖像有助于判斷較復(fù)雜傷情，發(fā)現(xiàn)微小的撕脫性骨折。MRI對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷具有重要意義。

實踐中，應(yīng)通過復(fù)閱臨床檢查所見，綜合運用X線片、CT以及MRI等影像學(xué)檢查手段，充分發(fā)揮CT、MRI圖像的各自優(yōu)勢，運用MPR、VR等CT后處理技術(shù)獲取二維、三維重組圖像，對骨折、脫位以及骨折線走行方向等損傷情況進行全面、細致的評估，并盡可能結(jié)合尸體和（或）活體檢驗踝關(guān)節(jié)所見、人體其他部位的損傷檢驗、現(xiàn)場情況以及案情中的其他證據(jù)，尤其應(yīng)重視Lauge-Hansen分型未考慮的縱向壓縮暴力是否存在，客觀合理地得出包括外力作用方向在內(nèi)的踝關(guān)節(jié)成傷機制鑒定意見。本研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折后行普通X線攝片往往無法滿足分型需求，建議推斷踝關(guān)節(jié)成傷機制時均應(yīng)調(diào)取踝關(guān)節(jié)CT平掃及重組圖像，以便全面、直觀地反映骨折、脫位的形態(tài)，準(zhǔn)確地進行Lauge-Hansen分型。由于相同的成傷機制可由不同的致傷方式所致，因此，應(yīng)用Lauge-Hansen分型推斷踝關(guān)節(jié)成傷機制，尚需結(jié)合其他證據(jù)對致傷方式作出進一步判定。

總之，在進行踝關(guān)節(jié)骨折法醫(yī)學(xué)成傷機制推斷時，可通過綜合運用各類影像學(xué)檢查手段全面評估骨折、脫位和韌帶損傷情況，條件具備時，應(yīng)用Lauge-Hansen分型及分度，可以準(zhǔn)確、有效地推斷包括受傷時患足所處位置、暴力作用方向在內(nèi)的踝關(guān)節(jié)成傷機制，為查明涉及踝關(guān)節(jié)損傷的案件事實提供證據(jù)支持。