曹江濤，鄭雅茹，趙世峰

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是多種疾病在進(jìn)展過程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終途徑，其主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體凝血反應(yīng)異常激活引起廣泛小血管內(nèi)凝塊形成，進(jìn)而導(dǎo)致各組織血流量減少，各器官功能衰退；此外，凝血因子和血小板大量消耗后正常凝血功能破壞，進(jìn)而導(dǎo)致廣泛出血［1］。DIC作為多種疾病發(fā)展過程中的凝血功能紊亂綜合征，發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，病死率較高，易患群體包括嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、產(chǎn)科疾病、創(chuàng)傷與器官損傷者［2］。目前，DIC的診斷評分標(biāo)準(zhǔn)較多，但哪種標(biāo)準(zhǔn)更適合危重癥患者尚未明確［3］。本研究旨在分析國際血栓與止血協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)（ISTH）評分與日本衛(wèi)生福利部標(biāo)準(zhǔn)（JMHW）評分對危重癥患者DIC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年10月中國人民解放軍總醫(yī)院收治的有DIC傾向的危重癥患者480例，其中男272例，女208例；基礎(chǔ)疾?。焊腥?71例，腫瘤50例，產(chǎn)科疾病40例，創(chuàng)傷與器官損傷19例。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）治療期間有凝血功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病者；（2）肝硬化Childpugh分級C級者；（3）給予抗凝、輸注血小板及放療治療者。

1.3 方法 所有患者入院后每隔5 h監(jiān)測1次實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)并計(jì)算ISTH評分［2］和JMHW評分［1］，具體如下：采用

SN9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（SYSMEX公司生產(chǎn)）定量分析血小板計(jì)數(shù)（PLT），采用CA7000血凝儀（SYSMEX公司生產(chǎn)）定量分析凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）；記錄ISTH評分和JMHW評分對

DIC的診斷時(shí)間，比較兩組患者入院30 d內(nèi)病死率。ISTH評分和JMHW評分標(biāo)準(zhǔn)見表1～2，ISTH評分≥5分、JMHW評分≥7分判定為DIC。

1.4 DIC金標(biāo)準(zhǔn) 血涂片顯示含有破裂細(xì)胞（見圖1）或器官活檢顯示小型或中型毛細(xì)血管中存在纖維蛋白沉積（見圖2）［4］判定為DIC。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x± s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算靈敏度、特異度、約登指數(shù)以評價(jià)ISTH評分和JMHW評分對危重癥患者DIC的診斷價(jià)值；繪制ROC曲線以評價(jià)ISTH評分和JMHW評分對危重癥患者死亡的預(yù)測價(jià)值，以曲線下面積（AUC）＜0.7為預(yù)測價(jià)值較低、0.7～0.9為預(yù)測價(jià)值中等、＞0.9為預(yù)測價(jià)值較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 ISTH評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evaluation standard of ISTH score

圖1 血涂片結(jié)果Figure 1 Blood smear results

圖2 組織病理切片結(jié)果Figure 2 Histopathologic excisional biopsy results

表2 JMHW評分標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Evaluation standard of JMHW score

2 結(jié)果

2.1 診斷時(shí)間 42例患者發(fā)生DIC，ISTH評分診斷危重癥患者DIC時(shí)間為（66.0±18.7）h，JMHW評分為（40.5±16.5）h；JMHW評分診斷危重癥患者DIC的時(shí)間短于ISTH評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.59，P＜0.05）。

2.2 ISTH評分和JMHW評分對危重癥患者DIC的診斷價(jià)值ISTH評分診斷危重癥患者DIC的靈敏度為90.5%，特異度為100.0%，約登指數(shù)為0.905，見表3；JMHW評分診斷危重癥患者DIC的靈敏度為100.0%，特異度為99.1%，約登指數(shù)為0.991，見表4。

表3 ISTH評分對DIC的診斷價(jià)值（例）Table 3 Diagnostic value of ISTH score on DIC in patient with critical disease

表4 JMHW評分對危重癥患者DIC的診斷價(jià)值（例）Table 4 Diagnostic value of JMHW score on DIC in patients with critical disease

2.3 30 d內(nèi)病死率 DIC患者入院30 d內(nèi)病死率為19.0%（8/42），非DIC患者為11.2%（49/438）；DIC患者和非DIC患者30 d內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.574，P=0.210）。

2.4 ISTH評分和JMHW評分對危重癥患者死亡的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線顯示，ISTH評分預(yù)測危重癥患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.875，JMHW評分為0.980，見圖3。

3 討論

DIC是以出血、血栓及微循環(huán)功能障礙為特征的臨床病理綜合征［5］。既往研究表明，嚴(yán)重感染是引發(fā)DIC最常見的基礎(chǔ)疾?。?-7］，感染患者血液處于高凝狀態(tài)，易形成微血栓、多器官功能衰竭綜合征（MODS）［8-9］。腫瘤細(xì)胞含有“組織凝血活素”，嚴(yán)重組織損傷可釋放“組織凝血活素”，進(jìn)而引發(fā)DIC［10］。妊娠期間隨著孕周增加，孕婦的止血平衡會向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化，故產(chǎn)科疾病患者易合并DIC［11］。危重癥患者病情嚴(yán)重，全身臟器功能減退，易合并凝血功能異常及DIC［9］。

目前，臨床上尚無單一特異性指標(biāo)診斷DIC，但可以綜合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床癥狀。ISTH和JMHW均是DIC的輔助診斷量表，其中ISTH包含項(xiàng)目較少，便于計(jì)算；JMHW包含項(xiàng)目較多，計(jì)算較復(fù)雜，但內(nèi)容更全面，可減少DIC漏診率。本研究結(jié)果顯示，ISTH評分診斷危重癥患者DIC的靈敏度為90.5%，特異度為100.0%，約登指數(shù)為0.991；JMHW評分診斷危重癥患者DIC的靈敏度為100.0%，特異度為99.1%，約登指數(shù)為0.991；提示與ISTH評分相比，JMHW評分能更有效地診斷危重癥患者DIC，與HAYAKAWA等［12］報(bào)道JMHW較ISTH診斷DIC的漏診率較低相一致。

圖3 ISTH評分和JMHW評分預(yù)測危重癥患者死亡的ROC曲線Figure 3 ROC curve for predictive value on death of ISTH score and JMHW score in patients with critical disease

既往有前瞻性多中心調(diào)查結(jié)果顯示，DIC并MODS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高［3］。GANDO等［13］研究結(jié)果顯示，JMHW評分能在一定程度上預(yù)測DIC患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，DIC患者和非DIC患者入院30 d內(nèi)病死率間無差異，分析原因可能與患者合并其他疾病有關(guān)；ISTH評分預(yù)測危重癥患者死亡的AUC為0.875，JMHW評分為0.980，提示JMHW評分對危重癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值高于ISTH評分。DIC患者常在短時(shí)間發(fā)生血流變化，故反復(fù)檢測能減少漏診率。既往研究表明，非顯性DIC存在輕微凝血功能障礙，顯性DIC提示完全失代償階段，而非顯性DIC過渡至顯性DIC的階段屬于治療最佳階段，故早期識別DIC具有重要臨床意義［14-15］。本研究結(jié)果顯示，JMHW評分對DIC的診斷時(shí)間短于ISTH評分，提示與ISTH評分相比，JMHW評分能更及時(shí)地診斷危重癥患者DIC，進(jìn)而可以及早干預(yù)，與楊婷等［10］研究報(bào)道相一致。

綜上所述，與ISTH評分相比，JMHW評分能更及時(shí)、有效地診斷危重癥患者DIC，且對危重癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值較高。