盧迪，畢國榮

急性小腦梗死占缺血性腦卒中的1.5%～3.0%，相對少見［1-2］，其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常見臨床表現(xiàn)包括眩暈、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、聽力障礙等。由于CT檢查較難識別早期顱后窩缺血性改變、磁共振血管成像（MRA）不能直接看到小腦動脈，因此多數(shù)急性小腦梗死需通過磁共振成像（MRI）明確診斷，誤診率及漏診率較高［3］，故提高對急性小腦梗死責任動脈、病因分型、臨床表現(xiàn)等的認識對于有效診斷及防治急性小腦梗死具有重要臨床意義。本研究旨在分析不同責任動脈急性小腦梗死患者的臨床特征，為提高急性小腦梗死臨床診治水平提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2017年9月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的急性小腦梗死患者299例，均經(jīng)影像學檢查及臨床檢查確診，其中男200例，女99例；平均年齡（64.6±11.2）歲；單側(cè)小腦梗死249例，雙側(cè)小腦梗死50例；吸煙116例；高血壓211例，高脂血癥101例，糖尿病95例，有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史者99例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）入院72 h內(nèi)行顱腦MRI和/或MRA檢查并明確急性小腦梗死責任動脈；（2）入院24 h內(nèi)完成臨床癥狀及體征采集。排除標準：（1）腔隙性梗死且小腦梗死病灶最大直徑＜2.0 cm、小腦相鄰動脈交界區(qū)梗死（分水嶺梗死）；（2）有腦梗死病史并遺留神經(jīng)功能障礙者；（3）未完成顱腦MRI/MRA檢查者；（4）伴有顱內(nèi)感染、一氧化碳中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病者；（5）伴有嚴重肝腎疾病、腫瘤、感染及自身免疫系統(tǒng)疾病者；（6）臨床癥狀及體征在入院24 h內(nèi)完全消失者。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 方法 根據(jù)Amarenco's解剖圖解［4］（見圖1）將所有患者分為小腦后下動脈（PICA）梗死組179例，小腦前下動脈（AICA）梗死組41例，小腦上動脈（SCA）梗死組28例，多條小腦動脈（MCA）梗死組51例。比較4組患者TOAST分型、臨床表現(xiàn)、腦干累及情況及死亡情況。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死影像學特征見圖2～4。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者TOAST分型比較 4組患者TOAST分型比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.225，P=0.027，見表1）。

2.2 4組患者臨床表現(xiàn)比較 4組患者眩暈、構(gòu)音障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；4組患者共濟失調(diào)、聽力障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PICA梗死組患者共濟失調(diào)發(fā)生率低于SCA梗死組、MCA梗死組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為7.216、8.853，P值分別為0.007、0.003）；MCA梗死組患者聽力障礙發(fā)生率高于PICA梗死組、SCA梗死組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為6.055、5.308，P值分別為0.014、0.021，見表2）。注：與PICA梗死組比較，aP＜0.05；與MCA梗死組比較，bP＜0.05

表1 4組患者TOAST分型比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of TOAST types in the four groups

圖1 Amarenco's解剖圖解Figure 1 Amarenco's anatomical diagrammatic drawing

圖2 1例76歲女性PICA梗死患者MRI檢查結(jié)果Figure 2 MRI examination results of a patient with PICA infarction（female，76 years old）

圖3 1例63歲男性AICA梗死患者MRI檢查結(jié)果Figure 3 MRI examination results of a patient with AICA infarction（male，63 years old）

圖4 1例62歲女性SCA梗死患者MRI檢查結(jié)果Figure 4 MRI examination results of a patient with SCA infarction（female，62 years old）

表2 4組患者臨床表現(xiàn)比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical manifestations in the four groups

2.4 4組患者腦干累及情況、死亡情況比較 4組患者中累及腦干者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；4組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MCA梗死組患者中累及腦干者所占比例高于PICA梗死組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.974，P=0.002）；SCA梗死組患者累及腦干者所占比例低于PICA梗死組、AICA梗死組、MCA梗死組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為6.460、13.251、16.764，P值分別為0.011、＜0.001、＜0.001，見表3）。

3 討論

既往研究表明，急性小腦梗死患者平均年齡約為62歲，約86%累及單側(cè)小腦，約14%累及雙側(cè)小腦，PICA梗死、SCA梗死、AICA梗死、MCA梗死分別占40.0%、36.0%、12.0%、12.0%［5-6］；本研究中299例急性小腦梗死患者平均年齡為（64.6±11.2）歲；單側(cè)小腦梗死249例（占83.3%），雙側(cè)小腦梗死50例（16.7%）；PICA梗死179例（占59.9%），AICA梗死41例（占13.7%），SCA梗死28例（占9.4%），MCA梗死51例（占17.0%），與既往文獻報道基本相符，但PICA梗死所占比較較既往文獻報道有所升高。本研究結(jié)果顯示，高血壓為急性小腦梗死最常見的危險因素，LAA為急性小腦梗死最常見的病因，眩暈為急性小腦梗死最常見的臨床癥狀。

表3 4組患者腦干累及情況、死亡情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of proportion of patients with brain stem lesion and death status in the four groups

CHUNG等［7］研究急性小腦梗死患者TOAST分型發(fā)現(xiàn)，CE在SCA梗死中最常見（約占60.0%），提示急性小腦梗死責任動脈與TOAST分型有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，4組患者TOAST分型間存在差異，4組患者TOAST分型均以LAA最常見，與CHUNG等［7］既往結(jié)果存在一定差異，分析其原因可能與本研究中SCA梗死組患者例數(shù)較少有關(guān)，仍有待今后繼續(xù)收集相關(guān)病例以進一步研究證實。

PICA起源于椎動脈并發(fā)出內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，其中內(nèi)側(cè)支主要為延髓背外側(cè)和小腦下蚓部供血，外側(cè)支主要為小腦下半部分供血，PICA內(nèi)側(cè)支是急性小腦梗死所致眩暈最常見的責任動脈［8-10］。急性小腦梗死所致眩暈主要包括中樞性眩暈、周圍性眩暈、非系統(tǒng)性眩暈等類型，分析急性小腦梗死導致不同類型眩暈的主要原因可能與小腦動脈既可為前庭神經(jīng)核供血又可為前庭周圍供血有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，4組患者眩暈發(fā)生率間無差異，提示責任動脈對于辨別急性小腦梗死患者眩暈類型的參考價值有限，而眩暈持續(xù)時間和誘因可能對辨別急性小腦梗死所致眩暈類型更具指導意義［11］。共濟失調(diào)可能與小腦齒狀核紅核丘腦皮質(zhì)束（DRTT）和額橋束有關(guān)，PICA梗死影響DRRT通路可能是引發(fā)共濟失調(diào)的主要原因［12-15］。本研究結(jié)果顯示，4組患者共濟失調(diào)發(fā)生率間存在差異，且PICA梗死組患者共濟失調(diào)發(fā)生率低于SCA梗死組、MCA梗死組，提示PICA梗死患者共濟失調(diào)發(fā)生率較高。

AICA起源于基底動脈并發(fā)出分支供應(yīng)腦橋背側(cè)、小腦前半部分及內(nèi)聽動脈，而由于內(nèi)聽動脈大部分起源于AICA、小部分起源于PICA［16］，因此AICA梗死患者常出現(xiàn)眩暈伴患側(cè)聽力障礙［17］。本研究結(jié)果顯示，4組患者聽力障礙發(fā)生率間存在差異，MCA梗死組患者聽力障礙發(fā)生率高于PICA梗死組、SCA梗死組，提示MCA梗死所致聽力障礙發(fā)生率較高，責任動脈對辨別急性小腦梗死患者聽力障礙的參考價值有限。需要指出的是，AICA梗死組患者出現(xiàn)眩暈33例、聽力障礙7例，出現(xiàn)聽力障礙者均伴有眩暈，但26例出現(xiàn)眩暈者并不伴聽力障礙，分析其原因可能與耳蝸聽力系統(tǒng)代償功能較強有關(guān)。

SCA主要為小腦上半部分供血，與前庭系統(tǒng)無關(guān)且SCA梗死很少引起眩暈，因此眩暈發(fā)生情況有助于判斷SCA是否受累［18］；但LEE等［19］研究發(fā)現(xiàn)，46.3%（19/41）的單純SCA梗死患者伴有眩暈。本研究結(jié)果顯示，71.4%（20/28）的SCA梗死患者出現(xiàn)眩暈，但其具體原因及機制尚不明確，有待進一步深入研究。構(gòu)音障礙指音調(diào)與韻律異常，主要與SCA梗死有關(guān)，常見小腦蚓部及蚓旁區(qū)病變，但本研究發(fā)現(xiàn)4組患者構(gòu)音障礙發(fā)生率間存在差異，分析其原因主要與小腦蚓部供血血管變異性大及梗死后多血管代償有關(guān)。

本研究PICA梗死組中25例患者累及腦干，其中17例累及延髓、12例累及腦橋、4例同時累及延髓和腦橋；AICA梗死組中8例累及腦干者均累及腦橋，表明PICA和AICA均可為腦橋供血，但由于延髓主要由PICA供血，因此PICA梗死較常累及腦干并導致延髓背外側(cè)綜合征，分析原因可能主要與小腦血管走形有關(guān)［20］。本研究結(jié)果還顯示，MCA梗死組患者中累及腦干者所占比例高于PICA梗死組，SCA梗死組患者累及腦干者所占比例低于PICA梗死組、AICA梗死組、MCA梗死組，提示MCA梗死累及腦干者較PICA梗死更為常見，但SCA梗死很少累及腦干；4組患者病死率間無差異，提示責任動脈梗死對判定急性小腦梗死患者死亡風險的參考價值有限。

綜上所述，急性小腦梗死患者TOAST分型以LAA梗死多見，常見臨床表現(xiàn)包括眩暈、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、聽力障礙等；不同責任動脈急性小腦梗死患者TOAST分型、臨床表現(xiàn)、腦干累及情況均存在一定差異，臨床應(yīng)注意加強對急性小腦梗死患者TOAST分型、臨床表現(xiàn)的認識，注意詳細詢問患者病史、仔細查體并及時完善MRI檢查以明確責任動脈。