張淑芬，陸艷

缺陷型精神分裂癥于1988年由Carpenter等提出，是指伴有長(zhǎng)期穩(wěn)定存在的原發(fā)性陰性癥狀，如言語(yǔ)貧乏、情感淡漠、社會(huì)性退縮等［1-2］，且嚴(yán)重的陰性癥狀會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能、社會(huì)功能及生活質(zhì)量造成較大影響。執(zhí)行功能是一種高級(jí)認(rèn)知功能，包括計(jì)劃和預(yù)判結(jié)局的能力（認(rèn)知的靈活性）、指導(dǎo)并注意資源有效分配、自我監(jiān)察管理、自我了解等；執(zhí)行功能損傷可影響患者工作學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立生活能力，而有效的修復(fù)執(zhí)行功能可實(shí)現(xiàn)患者自我照護(hù)，提高患者社會(huì)活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)及醫(yī)療資源的使用，有利于減輕照護(hù)者身心負(fù)擔(dān)、維持社會(huì)和諧穩(wěn)定。由于精神分裂癥存在一定異質(zhì)性，即單個(gè)疾病存在不同癥狀群，因此目前關(guān)于精神分裂癥分型與執(zhí)行功能的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議［3-4］。本研究?jī)H選取缺陷型精神分裂癥患者，以控制精神分裂癥異質(zhì)性，并比較奧氮平與喹硫平對(duì)缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能的影響，以期為臨床合理選擇抗精神疾病藥物提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年11月—2017年10月張家港市第四人民醫(yī)院收治的缺陷型精神分裂癥患者65例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、腦血管疾病或肝、腎功能不全者；（2）伴有其他嚴(yán)重軀體疾病者；（3）酒精或藥物濫用者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字列表法將所有患者分為A組34例和B組31例。本研究獲得張家港市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 缺陷型精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合美國(guó)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第4版（DSM-Ⅳ）中的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）癥狀學(xué)包含6組陰性癥狀群，即情感受限、情感范圍減低、言語(yǔ)貧乏、興趣阻抑、目的性感受差、社會(huì)動(dòng)機(jī)減退；（3）存在≥2組臨床顯著性陰性癥狀群且持續(xù)存在時(shí)間＞12個(gè)月（包括穩(wěn)定期）；（4）上述陰性癥狀群為原發(fā)性或特發(fā)性，排除繼發(fā)于抑郁、焦慮、藥物不良反應(yīng)、精神病性癥狀或精神發(fā)育遲滯等者。由兩名主治醫(yī)師根據(jù)缺陷型精神分裂癥診斷量表［6］共同診斷，每個(gè)陰性癥狀群均按5級(jí)評(píng)分，其中正常計(jì)0分，可能存在問(wèn)題但無(wú)明顯異?；蛴幸恍┎粚こ１憩F(xiàn)但仍在正常變異范圍內(nèi)計(jì)1分，某項(xiàng)功能存在中等強(qiáng)度異常計(jì)2分，某項(xiàng)功能存在嚴(yán)重異常計(jì)3分，各項(xiàng)功能存在嚴(yán)重異常計(jì)4分；以陰性癥狀群評(píng)分≥2分定義為臨床顯著性。

1.3 治療方法 A組患者給予奧氮平（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052688）口服，10～20 mg/d；B組患者給予喹硫平（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061218）口服，300～750 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分［7］采用

MMSE評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能，評(píng)分越高表明認(rèn)知功能越好。

1.4.2 數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DS）［8］DS主要反映工作記憶能力（主要指短時(shí)記憶力）、注意集中能力、轉(zhuǎn)換能力及抗信息干擾能力，分為順背和倒背兩項(xiàng)，其中順背要求患者順背數(shù)字，成功背出的最高位數(shù)即為順背評(píng)分；倒背要求患者倒背數(shù)字，成功背出的最高位數(shù)即為倒背評(píng)分。

1.4.3 數(shù)字符號(hào)替換測(cè)驗(yàn)（DSST）［9］DSST主要評(píng)估項(xiàng)目包括注意分割、視覺(jué)掃描、跟蹤和運(yùn)動(dòng)速度，可反映患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)速度和信息處理速度，填充符號(hào)的正確數(shù)即為DSST評(píng)分。

1.4.4 詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（VFT）［10］114-120VFT主要評(píng)估項(xiàng)目包括長(zhǎng)時(shí)記憶的提取過(guò)程、選擇性注意、工作記憶、語(yǔ)言功能和執(zhí)行功能，可反映大腦額葉功能，1 min內(nèi)講出的動(dòng)物名稱(chēng)正確數(shù)即為VFT評(píng)分。

1.4.5 連線測(cè)驗(yàn)（TMT）［10］186-194TMT主要評(píng)估項(xiàng)目包括心理運(yùn)算速度、加工速度、注意力和認(rèn)知排序能力、空間知覺(jué)、眼手協(xié)調(diào)、思維靈活等，可反映執(zhí)行功能，分為T(mén)MT-A和TMT-B兩項(xiàng)；其中TMT-A主要用于評(píng)估患者信息處理速度（持續(xù)注意功能），TMT-B主要用于評(píng)估患者定勢(shì)轉(zhuǎn)移（認(rèn)知靈活性）；記錄兩組患者完成任務(wù)耗時(shí)。

1.4.6 斯特魯色詞測(cè)驗(yàn)［10］194-208斯特魯色詞測(cè)驗(yàn)涉及4張卡片，其中卡片1為色卡，印有紅、綠、黃、藍(lán)4種顏色方塊，要求患者盡量快而正確地說(shuō)出各種顏色，限時(shí)90 s；卡片2為詞卡，印有用黑墨寫(xiě)著的紅、綠、黃、藍(lán)4種顏色名，要求患者盡量快而正確地說(shuō)出各種顏色名，限時(shí)90 s；卡片3為色詞卡，分別用紅、綠、黃、藍(lán)4種彩色筆寫(xiě)著“紅”“綠”“黃”“藍(lán)”，但顏色名和字體顏色不一致，要求患者盡量快而正確地說(shuō)出字體顏色而非顏色名，限時(shí)180 s；卡片4需使用方框配合，無(wú)方框的字要求患者盡量快而正確地說(shuō)出字體顏色，有方框的字要求患者盡量快而正確地說(shuō)出字而非字體顏色，限時(shí)180 s。反應(yīng)干擾量（SIE）包括SIE耗時(shí)（讀卡所用時(shí)間）和SIE正確數(shù)（讀卡結(jié)果的正確數(shù)），其中SIE耗時(shí)=卡片3耗時(shí)-卡片1耗時(shí)，SIE正確數(shù)=卡片3正確數(shù)-卡片1正確數(shù)；SIE耗時(shí)越短或SIE正確數(shù)越高表明抗干擾能力越強(qiáng)、抑制效能越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 A組患者中3例因治療費(fèi)用高、出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病而中途退出研究，B組患者中2例因出院、出現(xiàn)不良反應(yīng)而中途退出研究。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、受教育年限、缺陷型精神分裂癥診斷量表嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 MMSE評(píng)分及DS、DSST、VFT、TMT結(jié)果 治療前后兩組患者M(jìn)MSE、DS順背、DS倒背、DSST、VFT評(píng)分及TMT-A耗時(shí)、TMT-B耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 斯特魯色詞測(cè)驗(yàn)結(jié)果 治療前后兩組患者卡片1耗時(shí)及正確數(shù)、卡片2耗時(shí)及正確數(shù)、卡片3耗時(shí)及正確數(shù)、卡片4耗時(shí)及正確數(shù)、SIE正確數(shù)及治療前SIE耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后A組患者SIE耗時(shí)長(zhǎng)于B組，且兩組患者卡片4正確數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

研究表明，精神分裂癥患者認(rèn)知障礙可能與中樞神經(jīng)5羥色胺（5-HT）含量升高及前額葉多巴胺（DA）含量降低有關(guān)［11-12］，而抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平等對(duì)5-羥色胺2A（5-HT2A）受體具有高度親和性，可拮抗前額葉5-HT2A受體并解除5-HT2A對(duì)DA的抑制作用，從而上調(diào)前額葉DA含量，改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能［12-13］。執(zhí)行功能通過(guò)復(fù)雜的中樞執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，涉及多種腦部結(jié)構(gòu)，如前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、皮質(zhì)下細(xì)胞核、小腦等［14-16］。有研究表明，與非缺陷型精神分裂癥患者相比，缺陷型精神分裂癥患者腦結(jié)構(gòu)和功能紊亂更為突出，執(zhí)行功能障礙較為常見(jiàn)［17-18］；此外，前額葉皮質(zhì)、頂葉皮質(zhì)下部和丘腦之間組成的環(huán)路功能失調(diào)也與缺陷型精神分裂癥患者陰性癥狀群及執(zhí)行功能障礙有關(guān)［19］。

本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者M(jìn)MSE、DS順背、DS倒背、DSST、VFT評(píng)分及TMT-A耗時(shí)、TMT-B耗時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于治療前，表明奧氮平與喹硫平對(duì)缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能的影響相似。讀字時(shí)大腦會(huì)對(duì)字詞自動(dòng)加工且無(wú)需注意監(jiān)控的參與、無(wú)需消耗注意資源，但顏色命名則需要大腦控制加工，因此讀字時(shí)會(huì)對(duì)顏色命名產(chǎn)生干擾，而讀顏色時(shí)字義會(huì)自動(dòng)和快速反應(yīng)，而若要正確識(shí)別顏色就要過(guò)濾文字識(shí)別干擾，導(dǎo)致反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為SIE耗時(shí)增加，且受文字干擾程度越高則抑制干擾能力越差、抑制效能越低。本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者卡片1耗時(shí)及正確數(shù)、卡片2耗時(shí)及正確數(shù)、卡片3耗時(shí)及正確數(shù)、卡片4耗時(shí)及正確數(shù)、SIE正確數(shù)及治療前SIE耗時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但治療后A組患者SIE耗時(shí)長(zhǎng)于B組且兩組患者卡片4正確數(shù)高于治療前，提示服用喹硫平的缺陷型精神分裂癥患者抗干擾能力較服用奧氮平者強(qiáng)，有助于更好地改善患者執(zhí)行功能，分析其可能原因?yàn)猷蚱娇赏ㄟ^(guò)正向調(diào)節(jié)額葉整合功能而增強(qiáng)抗干擾能力、改善認(rèn)知功能［20］。

表2 兩組患者治療前后MMSE評(píng)分及DS、DSST、VFT、TMT結(jié)果比較Table 2 Comparisons of MMSE score，DS test，DSST，VFT and TMT results between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后斯特魯色詞測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較Table 3 Comparisons of Stroop Color Word Test results between the two groups before and after treatment

早期識(shí)別缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能損傷可指導(dǎo)臨床制定康復(fù)訓(xùn)練方案，有助于提高患者社會(huì)功能，而大腦與行為之間的聯(lián)系復(fù)雜，因此神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果僅能提示管理執(zhí)行功能的復(fù)雜中樞網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在障礙，但不能明確具體損傷。目前，關(guān)于新型抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響眾說(shuō)紛紜，尚未達(dá)成共識(shí)。趙瑾等［21］研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者經(jīng)奧氮平治療8周后TMT-A耗時(shí)較治療前縮短，本研究結(jié)果與之不同，分析其原因與本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短有關(guān)，仍需在今后的研究中擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，奧氮平與喹硫平對(duì)缺陷型精神分裂癥患者執(zhí)行功能的影響相似，但服用喹硫平者抗干擾能力較服用奧氮平者強(qiáng)，臨床對(duì)于缺陷型精神分裂癥可根據(jù)患者神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果、意愿等選擇用藥。