王津津，陳春峰，尹志君，楊杰

重 型 顱 腦 損 傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病［1］，是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷甚至顱內(nèi)出血且患者持續(xù)昏迷6 h以上，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score，GCS）評分3～8分［2］，具有致殘率和病死率較高、預(yù)后較差等特點。近年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高，交通事故高發(fā)，sTBI發(fā)病率亦呈逐年增長趨勢，已嚴(yán)重威脅到人們的生命健康及家庭穩(wěn)定［3-4］。目前，sTBI的主要治療措施是開顱手術(shù)，但術(shù)后35%～60%患者會發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致患者致殘率和病死率升高［5］。因此，及時發(fā)現(xiàn)并有效處理遲發(fā)性顱內(nèi)血腫對改善sTBI患者預(yù)后、降低病死率具有重要作用。目前研究表明，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫影響因素較多，且仍處于探索階段［6］。本研究旨在分析sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月—2017年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的行開顱血腫清除術(shù)的sTBI患者120例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。所有患者術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫35例（觀察組），未發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫85例（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顱腦創(chuàng)傷或出血史者；（2）合并心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫定義 創(chuàng)傷后首次CT檢查顯示無血腫，之后CT檢查顯示存在血腫，或原無血腫部位發(fā)現(xiàn)新的血腫定義為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫［7-8］。

1.3 方法 在自愿原則下選擇4名學(xué)歷高、科研經(jīng)歷豐富、思維嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)護(hù)人員參與調(diào)查，所有調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查目的、原則、資料收集方法、內(nèi)容、各項表格的填寫規(guī)范等。查閱相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢專家制定調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、發(fā)病至手術(shù)時間、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、Babinski征陽性、凝血四項〔包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）〕、血壓、手術(shù)時間、血小板計數(shù)及GCS評分。治療后隨訪6個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）［9-10］評價遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者預(yù)后，分為恢復(fù)良好（GOS評分5分）、中度殘疾（GOS評分4分）、重度殘疾（GOS評分3分）、長期昏迷（GOS評分2分）及死亡（GOS評分1分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由雙人錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生情況及其預(yù)后 本組患者遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率為29.2%（35/120）。35例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者中12例采取保守治療，17例行床邊穿刺碎吸術(shù)，6例行二次開顱血腫清除術(shù)。治療后隨訪6個月，恢復(fù)良好18例（占51.4%），中度殘疾8例（占22.9%），重度殘疾5例（占14.3%），長期昏迷3例（占8.6%），死亡1例（占2.9%）。

2.2 臨床特征 兩組患者性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入＜5 000元者所占比例、醫(yī)療費用支付方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者發(fā)病至手術(shù)時間、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率、顱骨骨折發(fā)生率、Babinski征陽性者所占比例、PT、TT、APTT、FIB、舒張壓、收縮壓、手術(shù)時間、血小板計數(shù)及GCS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將遲發(fā)性顱內(nèi)出血作為因變量（變量賦值見表2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時間、顱骨骨折、Babinski征陽性、TT是sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

3 討論

近年來sTBI發(fā)病率呈上升趨勢，且致殘率、病死率均較高，其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是其最常見的并發(fā)癥之一。顱腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)組織可嚴(yán)重受損，形成挫傷或出血，開顱術(shù)后患者病情趨于穩(wěn)定階段若出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔改變等癥狀，則提示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能［11］。目前，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制如下：（1）遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能是顱骨骨折引起腦膜動脈、靜脈竇、橋靜脈甚至大腦皮質(zhì)血管損傷，合并彌漫性腦腫脹及顱內(nèi)血腫，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，形成對血管的占位效應(yīng)；（2）腦損傷導(dǎo)致腦部血管調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，引起局部CO2和酸性代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，引發(fā)血管壞死，毛細(xì)血管通透性增大，血管周圍出血并形成局部血腫。開顱術(shù)后，顱內(nèi)壓增大可引起繼發(fā)性腦損傷，血管內(nèi)液外滲使血腫逐漸擴(kuò)大而發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫［12］。本組患者遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率為29.2%；隨訪6個月，35例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者中恢復(fù)良好者占51.4%，中度殘疾者占22.9%，重度殘疾者占14.3%，長期昏迷者占8.6%，死亡者占2.9%，提示sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率較高、患者預(yù)后較差，與陳俊琛等［13］研究結(jié)果相似。

表3 sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of delayed intracranial hematoma after craniotomy for hematoma evacuation in patients with sTBI

目前，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素尚處于探索階段，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時間、顱骨骨折、Babinski征陽性、TT是sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨立影響因素，分析原因主要如下［14-15］：（1）顱骨骨折患者因骨折導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能異常、腦組織缺氧或酸中毒，顱內(nèi)壓驟升而出現(xiàn)壓力填塞效應(yīng)，機(jī)體對顱骨骨折滲血的保護(hù)作用消失，進(jìn)而引發(fā)顱內(nèi)血腫；另外，顱內(nèi)壓驟減還可引起腦組織快速移位，出現(xiàn)硬腦膜與顱骨或腦組織間廣泛剝離，導(dǎo)致腦間質(zhì)及皮質(zhì)層表層血管被撕裂而出現(xiàn)血腫。（2）隨著發(fā)病時間延長患者血腫量明顯增大，導(dǎo)致其基底池受壓及腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率升高，明顯的占位效應(yīng)會使顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)血腫發(fā)生。（3）Babinski征陽性提示患者存在彌漫性腦損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損后顱內(nèi)可能出現(xiàn)多處毛細(xì)血管破損，進(jìn)而增加術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生風(fēng)險。（4）顱腦損傷患者促凝血酶原激酶增多，激發(fā)外源性凝血機(jī)制，而顱內(nèi)缺血、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等激發(fā)內(nèi)源性凝血機(jī)制，引起血小板大量聚集而誘發(fā)顱內(nèi)血腫。

綜上所述，sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生率較高、患者預(yù)后較差，而發(fā)病至手術(shù)時間、顱骨骨折、Babinski征陽性、TT是sTBI患者開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的獨立影響因素。因此，對存在上述影響因素的sTBI患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并及時采取干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：王津津進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王津津、陳春峰、尹志君進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王津津、楊杰進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；

本文無利益沖突。