龍 坤，方小萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京 210000）

移動護(hù)理系統(tǒng)（mobile nursing information system，MNIS）是以現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）為基礎(chǔ)，以移動手持電腦設(shè)備個人數(shù)字助理（personal data assistant，PDA）為硬件，配合無線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)在病房的擴(kuò)展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)［1］。MNIS可以全程跟蹤醫(yī)囑的執(zhí)行情況，具有客觀實時的監(jiān)控能力，充分體現(xiàn)了藥物治療的閉環(huán)控制［2］。通過調(diào)取臨床數(shù)據(jù)中心（clinical data repository，CDR）的數(shù)據(jù)資料發(fā)現(xiàn)，我院胰腺中心2016年1月份靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用執(zhí)行合格率（87.15%）遠(yuǎn)低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（98.00%）。有文獻(xiàn)［3］報道，患者50%以上的輸液反應(yīng)與液體放置時間過長有關(guān)，現(xiàn)配現(xiàn)用合格率直接關(guān)系到患者的用藥安全。因此，采用科學(xué)的方法查找不達(dá)標(biāo)的原因，進(jìn)而改進(jìn)流程、提高用藥安全迫在眉睫。根因分析法（root cause analysis，RCA）指基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析，通過改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施，防患于未然［4］。我院胰腺中心運用根因分析開展“基于移動護(hù)理技術(shù)提高靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用合格率”活動，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

從我院CDR中調(diào)取2016年1月份靜脈給藥醫(yī)囑，分析其執(zhí)行情況。其間，靜脈注射類醫(yī)囑共1 722例，合格1 507例，合格率為87.51%。其中，長期非靜脈注射泵類醫(yī)囑不規(guī)范78例（36.27%），長期靜脈注射泵類醫(yī)囑不規(guī)范40例（18.60%），臨時非靜脈注射泵類醫(yī)囑不規(guī)范58例（26.98%），臨時靜脈注射泵類醫(yī)囑不規(guī)范39例（18.14%）。活動實施前后病區(qū)護(hù)理人員、工作量、工作內(nèi)容等變動較小。

圖1 基于移動信息技術(shù)靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用合格率低的系統(tǒng)分析圖

2 基于根因分析的護(hù)理改進(jìn)

采用根因分析法對215例不合格醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，找出根本原因，改進(jìn)護(hù)理措施。

2.1 成立根因分析小組，收集資料 根因分析小組由6名成員組成，包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名、護(hù)師2名，各成員均參加RCA培訓(xùn)。針對后臺調(diào)取的215例執(zhí)行不合格的醫(yī)囑，通過對當(dāng)事人逐一訪談并收集原因調(diào)查問卷、匯總資料，小組成員結(jié)合臨床實際觀察分析，運用頭腦風(fēng)暴法確定相關(guān)問題。

2.2 查找近端原因 根因分析小組成員根據(jù)收集到的資料，運用“系統(tǒng)分析圖”工具，從人員、制度、材料、方法等方面列出靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用不合格的近端原因，見圖1。

2.3 確定根本原因 根因分析小組繼續(xù)深究近端原因，尋找根本原因。根因分析小組將近端原因制作成查檢表，運用單盲方法，遵循三現(xiàn)原則（到現(xiàn)場、看現(xiàn)物、了解現(xiàn)狀），于2016年2月22—28日進(jìn)行了為期1周的根本原因分析檢查，針對兩大改善重點分別制作出柏拉圖（掃描文末二維碼可查看），運用80／20定律最終確定出根本原因，包括護(hù)士、硬件設(shè)備和PDA使用方法3個方面。①護(hù)士方面：現(xiàn)配現(xiàn)用時間觀念不強(qiáng)，溝通協(xié)調(diào)不夠、人力資源配備不足；②設(shè)備方面：PDA缺乏維護(hù)管理制度、網(wǎng)絡(luò)信號不佳；③設(shè)備使用方法方面：監(jiān)督管理力度不夠、護(hù)士固守傳統(tǒng)工作習(xí)慣等。

2.4 實施改進(jìn)

2.4.1 臨床工作中增加對講機(jī)的使用 為方便護(hù)士間的溝通交流，深化現(xiàn)配現(xiàn)用的意識，保證用藥時間的準(zhǔn)確性，我中心要求在班護(hù)士統(tǒng)一佩戴耳機(jī)和對講機(jī)，治療護(hù)士、辦公護(hù)士和巡回護(hù)士通過對講機(jī)及時溝通，確保醫(yī)囑處理時間準(zhǔn)確。具體措施包括：對于長期靜脈注射醫(yī)囑，護(hù)士在交班時手持靜脈醫(yī)囑單，根據(jù)醫(yī)囑單留意所管床位患者是否存在因輸血、輸注白蛋白、外出檢查、手術(shù)未回等客觀原因無法在預(yù)執(zhí)行時間點（如8：00或16：00）完成醫(yī)囑的情況，并運用對講機(jī)及時告知治療護(hù)士；治療護(hù)士將此類藥放置在“暫不配藥”溫馨提示簍中，由巡回護(hù)士根據(jù)患者情況通知治療護(hù)士配藥。針對臨時靜脈注射醫(yī)囑，治療護(hù)士根據(jù)預(yù)執(zhí)行時間配藥后及時運用對講機(jī)通知巡回護(hù)士領(lǐng)取藥物，避免配好藥物擱置。對講機(jī)的臨床應(yīng)用，可使醫(yī)囑信息在辦公護(hù)士—治療護(hù)士—巡回護(hù)士間能夠高效率傳遞，使得藥物在規(guī)定時間內(nèi)能夠及時完成現(xiàn)配現(xiàn)用，提高了護(hù)理工作質(zhì)量和效率。

2.4.2 彈性排班，合理安排護(hù)理人力資源 護(hù)士長的支持力度是提高護(hù)士正確使用 PDA的直接保障［5］。護(hù)士長或總責(zé)護(hù)士每日及時評估工作量和各班配置護(hù)士的數(shù)量，進(jìn)行彈性排班，增加治療高峰時段值班護(hù)士的人數(shù)，保證人力的合理配置，減少以往因人手不足所導(dǎo)致的漏掃碼或護(hù)士因頻繁更換輸液無暇及時規(guī)范執(zhí)行靜脈注射等情況的發(fā)生。并新增設(shè)治療加強(qiáng)班（06：00—14：00）、D0總責(zé)班、備班 2～3名／d。結(jié)合病區(qū)實際工作量和護(hù)理人員數(shù)量，向上級領(lǐng)導(dǎo)積極申請人員補(bǔ)充，配備合理的護(hù)理人員數(shù)量。

2.4.3 優(yōu)化工作流程，充分體現(xiàn)藥物的現(xiàn)配現(xiàn)用 ①環(huán)境優(yōu)化。對治療室操作臺面進(jìn)行改革，根據(jù)床號定做藥格，治療護(hù)士根據(jù)床號將患者的藥物分別放置于相應(yīng)的木格中，要求每位患者的治療藥物一目了然。②制度優(yōu)化。執(zhí)行定量配藥和分批配藥，并要求分配到各護(hù)理組的靜脈注射類藥物與輸液同步進(jìn)行。每次配藥≤300 mL，以抗生素護(hù)胃類藥物優(yōu)先，配藥后用紅筆在輸液標(biāo)簽上均標(biāo)記A1，即第1批配置完成的藥物。第2批在A1配藥結(jié)束的1 h后配置，并標(biāo)記為A2，以此類推 A3、P1、P2等（上午或下午分別用 A／P表示）。③設(shè)置提醒。各床旁移動護(hù)理車均配有計時器，通過設(shè)定鬧鐘，及時提醒各責(zé)任組按時執(zhí)行和巡視；及時與醫(yī)師溝通，制作“醫(yī)囑開立溫馨提示”，通過貼于醫(yī)師電腦旁、公示在醫(yī)護(hù)微信群等措施獲得醫(yī)師支持，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)囑開具、明確藥物現(xiàn)配現(xiàn)用時間。

2.4.4 制定標(biāo)準(zhǔn)化制度，加大監(jiān)管力度 ① 建立PDA質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。科室成立“護(hù)士長—總責(zé)護(hù)士—責(zé)任護(hù)士”的病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控網(wǎng)，通過護(hù)士下班前自查、交接班時總責(zé)護(hù)士抽查、護(hù)士長實時后臺監(jiān)控等，加大質(zhì)量檢查力度。質(zhì)控小組負(fù)責(zé)調(diào)取每周靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用的執(zhí)行情況，將問題公示在“護(hù)理質(zhì)量檢查本”中，以引起護(hù)士的重視。②建立PDA維護(hù)制度。各班責(zé)任護(hù)士下班前完成本班醫(yī)囑，下班后及時退出賬號，并擦拭移動平板，保持其清潔。晚夜班護(hù)士完成PDA的關(guān)機(jī)和充電。對PDA進(jìn)行編號，專人負(fù)責(zé)，定期評比。③其他。有報道稱，在移動護(hù)理運行過程中，給予有力的網(wǎng)絡(luò)支持更能保證護(hù)士工作效率的提高［5］?；顒娱_展中，護(hù)士及時查找病房網(wǎng)絡(luò)盲區(qū)，及時與信息中心溝通，同時將5G網(wǎng)絡(luò)更換流程圖和移動信息處相關(guān)聯(lián)系人電話貼于PDA反面，便于護(hù)士及時反饋，確保病區(qū)網(wǎng)絡(luò)通暢。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對改建前后靜脈藥物的現(xiàn)配現(xiàn)用合格率進(jìn)行對比分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

實施根因分析后，靜脈藥物現(xiàn)配現(xiàn)用合格率由87.51%（1 507／1 772）提升至 99.01%（1 800／1 818），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝207.592，P＜0.01）?；谇捌诜治?，結(jié)合實施中的具體問題，我中心制作了基于移動信息技術(shù)的靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用流程圖，并應(yīng)用于臨床。見圖2。

4 討論

4.1 移動信息技術(shù)的臨床應(yīng)用為靜脈給藥的環(huán)節(jié)管理提供了支持 “提高用藥安全”作為保障患者安全的關(guān)鍵性問題，在中國醫(yī)院協(xié)會 《2009年度患者安全目標(biāo)》中已被提出［6］。移動信息技術(shù)的應(yīng)用提高了醫(yī)囑執(zhí)行的時效性和準(zhǔn)確性，提供了質(zhì)控路徑、提高了質(zhì)控水平。移動信息技術(shù)上線以前，無法實時監(jiān)測到每項用藥醫(yī)囑是否均能在配藥后2 h內(nèi)執(zhí)行，用藥安全無法保障。隨著移動護(hù)理信息技術(shù)的上線擴(kuò)展并延伸至患者用藥的每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了對醫(yī)囑實際執(zhí)行全過程的跟蹤，從擺藥、配藥、用藥到結(jié)束等都有客觀、實時的詳細(xì)記錄。相關(guān)技術(shù)使以往難以獲得的信息能得到正確保存，進(jìn)一步規(guī)范了護(hù)士的行為，使得護(hù)理管理者能夠隨時、動態(tài)、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)囑執(zhí)行情況，實現(xiàn)了實時環(huán)節(jié)控制，使終末式管理變?yōu)榄h(huán)節(jié)控制［7］。護(hù)士長通過CDR所提供臨床數(shù)據(jù)，及時與當(dāng)事護(hù)士溝通，共同分析靜脈用藥醫(yī)囑執(zhí)行超時的原因，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷深化護(hù)士的時間觀念，提高給藥時間的準(zhǔn)確性和用藥安全性。

4.2 通過聚焦原因和積極改進(jìn)實現(xiàn)靜脈藥物現(xiàn)配現(xiàn)用率提升 在移動信息技術(shù)開展的初期，根因分析法可幫助臨床護(hù)士分析PDA使用后靜脈給藥的每一個環(huán)節(jié)，通過觀察、收集整理信息、訪談、系統(tǒng)分析、現(xiàn)場檢查等一系列科學(xué)的方法，找出問題的根源，并制定可行的改進(jìn)措施，包括對講機(jī)、計時器、治療藥格的臨床使用，≤300 mL液體的分批配藥等，均深化了護(hù)士現(xiàn)配現(xiàn)用的時間觀念，保證了用藥的準(zhǔn)確性。同時，通過三級質(zhì)控小組的督查，不斷規(guī)范護(hù)士行為，護(hù)士長不定時對護(hù)士的手持PDA進(jìn)行檢查，查看藥物治療歷程，發(fā)現(xiàn)PDA執(zhí)行與實際不相符時，進(jìn)行嚴(yán)厲批評，確保其真實性。對護(hù)士定期進(jìn)行信息化應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，以增加護(hù)士對PDA的接受度；并及時與醫(yī)師溝通，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)囑。床邊交接時，強(qiáng)化對患者評估的意識，對于外出檢查等情況的患者，及時提醒治療護(hù)士暫不配藥。運用根因分析法并通過一系列措施的實施和改進(jìn)，大大提高了靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用的合格率，充分實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)管理的5R標(biāo)準(zhǔn)（將正確的劑量—用正確的方法—在正確的時間—給正確的患者—服用正確的藥物）［8］，提高了護(hù)理質(zhì)量安全。

圖2 基于移動信息技術(shù)的靜脈注射現(xiàn)配現(xiàn)用流程圖

4.3 存在的問題及展望 移動技術(shù)的應(yīng)用雖然提高了臨床護(hù)理工作的效率和質(zhì)量，但在臨床應(yīng)用中仍有一些需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。如操作進(jìn)入窗口過多，導(dǎo)致等待耗時［9］；科室使用的 PAD（型號：MioCARE A225）體積太大護(hù)士操作不便、持續(xù)使用電池容易耗竭等問題。設(shè)想結(jié)合移動信息平臺，如能將藥物治療執(zhí)行情況改進(jìn)為門診叫號系統(tǒng)模式，從配藥到執(zhí)行，再到輸入第幾袋液體、剩余幾袋液體等通過大屏幕循環(huán)滾動，可能將更有助于治療護(hù)士、巡回護(hù)士及患者對醫(yī)囑的實時執(zhí)行狀況一目了然。