周慶 劉雄光

[摘要] 目的 探討用耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜在糖尿病患者行鼓膜成形術(shù)的療效。方法 回顧性分析該院1995年1月—2017 年 12 月收治的30耳鼓膜穿孔伴有糖尿病患者采用自體耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜行鼓膜成形術(shù)治療鼓膜穿孔，并對(duì)手術(shù)方法及療效進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)12個(gè)月以上隨訪，24例患者鼓膜穿孔愈合率為80.0%。聽(tīng)力提高。術(shù)后骨氣導(dǎo)差（10.13±6.01）dB，與術(shù)前（25.92±6.85）dB相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t=18.752，P<0.01）。結(jié)論 糖尿患者在治療糖尿病的基礎(chǔ)上行軟骨環(huán)-軟骨膜鼓室成形術(shù)是可行的、有效的。

[關(guān)鍵詞] 鼓膜成形術(shù)；鼓膜穿孔；耳屏軟骨環(huán)；糖尿病

[中圖分類號(hào)] R587.1；R764 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（b）-0068-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of tympanostomy-chondral membrane on tympanoplasty in diabetic patients. Methods Retrospective analysis of the department from Jauary 1995 to December 2017 30 ear tympanic membrane perforation with diabetes patients with autologous otoscope cartilage ring - perichondrion tympanoplasty for tympanic membrane perforation， and the surgical methods and efficacy were analyzed. Results After more than 12 months follow-up， the healing rate of tympanic membrane perforation was 80.0% in 24 patients. Hearing was improved. Postoperative bone conduction difference（10.13±6.01）dB was significantly different from preoperative（25.92±6.85）dB （t=18.752， P<0.01）. Conclusion Diabetic people are feasible and effective in the treatment of diabetes based on cartilage ring-chondral tympanoplasty.

[Key words] Tympanoplasty； Tympanic membrane perforation； Otoscope cartilage ring； Diabetes

慢性化膿性中耳炎作為臨床常見(jiàn)耳科疾病，不同程度地影響中耳功能，易導(dǎo)致患者聽(tīng)力降低[1]。而糖尿病作為常見(jiàn)的慢性疾病之一已經(jīng)成為了重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2] ，部分中耳炎鼓膜穿孔的患者同時(shí)患有有糖尿病，他們有修補(bǔ)鼓膜的愿望。但糖尿病作為一種終身疾病，不僅難以治愈，由于糖尿病患者機(jī)體的抵抗力較差[3]，易感染，鼓膜修補(bǔ)的成功率低。該院自1995年1月—2017年12月開(kāi)展自體軟骨環(huán)-軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)以來(lái)共收治30例（30耳）糖尿病患者，在積極治療糖尿病的基礎(chǔ)上給予行軟骨環(huán)-軟骨膜鼓室成形術(shù)[4]，取得很好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析的30例（30耳）患者中，年齡35～56歲，平均42歲；其中男21例，女9例；5例為鼓膜邊緣性穿孔，25例為鼓膜中央性穿孔，穿孔面積均大于50%。慢性單純性中耳炎25例，慢性中耳炎病例均干耳2個(gè)月以上；外傷性鼓膜穿孔2個(gè)月未愈合5例，無(wú)感染。術(shù)前純音聽(tīng)力測(cè)試氣導(dǎo)、骨導(dǎo)0.5、1、2 kHz 3個(gè)頻率聽(tīng)閾的平均值。純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)氣、骨導(dǎo)差20～40 dB，聲導(dǎo)抗均為B型曲線。耳內(nèi)鏡檢查鼓室黏膜無(wú)鱗狀上皮化生咽鼓管口無(wú)水腫，聽(tīng)骨鏈活動(dòng)正常。顳骨CT顯示乳突和上鼓室無(wú)病。30例患者均患有不同程度糖尿病，藥物可控制血糖。

1.2 治療方法

1.2.1 治療糖尿病 30例患者中有12例患者本人不知道有糖尿病，住院后檢查血糖高，經(jīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，確診患有糖尿病。18例已知糖尿病，正在服用降糖藥控制血糖?；颊呷朐汉髾z查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖高，均請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診治療糖尿病。30例中均使用胰島素治療控制血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下才給予做手術(shù)。其中有16例患者需轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療糖尿病，控制好血糖，經(jīng)血糖控制穩(wěn)定再轉(zhuǎn)入該科手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)積極治療糖尿病。

1.2.2 手術(shù)方法 按劉雄光等[5]報(bào)導(dǎo)的方法，先行移植物的制作：在同側(cè)耳耳屏上取移植物，于同側(cè)耳屏邊緣切開(kāi)皮膚及皮下組織，先分離耳屏外耳道側(cè)，分離耳屏外耳道側(cè)皮下組織與耳屏軟骨膜，使軟骨膜與皮下組織之間分離，分離耳屏軟骨膜與皮下組織至耳屏軟骨上下緣及內(nèi)界，保留外耳道側(cè)耳屏軟骨膜的完整。然后在耳屏邊緣即外緣切開(kāi)耳屏軟骨膜，并分離耳屏外側(cè)軟骨膜與軟骨膜。分離好后取出帶有一側(cè)軟骨膜的耳屏軟骨，保留一側(cè)軟骨膜的完整。取出耳屏軟骨后，根據(jù)鼓膜穿孔大小制作移植物，剔除移植物周邊軟骨，使外環(huán)周邊軟骨膜約2～3 mm，形成一圓形或橢圓形的移植物，再圓形剔除耳屏軟骨中央的軟骨，使中央形成一直徑約4～5 mm的無(wú)軟骨區(qū)。這樣就制作完成耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜復(fù)合體，環(huán)的外徑約為8～9 mm與鼓膜的直徑一致[5]。

移植床的處理，在顯微鏡下清理外耳道及鼓室，清除鼓膜穿孔邊緣上皮，用小鉤刀在鼓膜穿孔殘緣的鼓室面制作新鮮創(chuàng)面，并剝離外耳道皮瓣，掀起外耳道皮瓣及鼓膜，觀察鼓室情況，檢查聽(tīng)骨鏈有無(wú)完整。若外耳道后上壁骨質(zhì)擋住上鼓室，不能看清鼓室情況，則用電鉆磨去外耳道后上壁部分骨質(zhì)，直到可以完全看清上鼓室情況，若鼓室內(nèi)有鈣化灶及粘連，即給予清理。

在手術(shù)顯微鏡下放置移植物，將制作好的“耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜復(fù)合體”放到清理好的移植床上。直接架在錘骨或砧骨體上，把“耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜復(fù)合體”放錘骨或砧骨體上，軟骨環(huán)朝向鼓室，架在錘骨或砧骨體上，軟骨膜朝向外耳道，移植物的軟骨膜必須保持完整，無(wú)穿孔。放置移植物后，再把外耳道皮瓣覆蓋于“耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜復(fù)合體”的軟骨膜邊上，周邊用沾有金環(huán)素眼膏的明膠海綿顆粒固定。再用碘紡紗條填塞外耳道，縫合耳屏切口，手術(shù)后7 d拆線，12 d抽出外耳道填塞物[6]，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪，隨訪12個(gè)月以上。

觀察鼓膜愈合情況及聽(tīng)力恢復(fù)情況。療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：耳鳴、耳堵、耳悶等臨床癥狀消失，純音測(cè)聽(tīng)言語(yǔ)頻率聽(tīng)力氣導(dǎo)提高20 dB以上，鼓膜穿孔愈合為治愈；耳鳴、耳堵、耳悶等臨床癥狀減輕，純音測(cè)聽(tīng)言語(yǔ)頻率聽(tīng)力氣導(dǎo)提高10～20 dB為有效；臨床癥狀、純音檢測(cè)結(jié)果無(wú)改善，鼓膜穿孔未愈合為無(wú)效。觀察術(shù)后1、3、6、12個(gè)月鼓膜愈合情況。鼓膜愈合標(biāo)準(zhǔn)[8]：鼓膜移植物成活，且與原來(lái)正常鼓膜厚度相近，愈合鼓膜表明平整且光滑，移植物色澤與正常鼓膜相似，移植物未出現(xiàn)萎縮、變薄、粘連。觀察術(shù)前、術(shù)后1、6、12個(gè)月聽(tīng)力恢復(fù)情況。聽(tīng)力恢復(fù)情況采取純音測(cè)聽(tīng)言語(yǔ)頻率聽(tīng)力氣導(dǎo)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，全部隨訪成功；術(shù)后第1個(gè)月進(jìn)行1次門診隨訪，之后每3個(gè)月進(jìn)行1次門診隨訪。

1.3 療效評(píng)定

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后定期耳內(nèi)鏡復(fù)查移植物是否存活、顏色、有無(wú)再穿孔；術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)進(jìn)行比較。有效：聽(tīng)力恢復(fù)正常，言語(yǔ)頻率（0.5、1、2 kHz）氣骨導(dǎo)差縮減至10 dB以內(nèi)；顯效：聽(tīng)力提高，言語(yǔ)頻率（0.5、1、2 kHz）氣骨導(dǎo)差較術(shù)前提高10 dB；無(wú)效：術(shù)前術(shù)后無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況

30例患者在12 d抽出填塞物后發(fā)現(xiàn)有4耳穿孔未愈合，26耳愈合，愈合率為86.7%。隨訪1年。30例均堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，其中2例因感染再度穿孔，經(jīng)抗感染、控制血糖治療后，鼓膜仍未能愈合，遠(yuǎn)期愈合率為80%。24例（24耳）新生鼓膜血供好，形態(tài)、色澤接近正常。

2.2 聽(tīng)力情況

術(shù)后隨訪12個(gè)月，復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，與術(shù)前比較，術(shù)后骨氣導(dǎo)差（10.13±6.01）dB，與術(shù)前（25.92±6.85）dB相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.752，P<0.01）。術(shù)后骨氣導(dǎo)差均在20 dBHL以內(nèi)，聽(tīng)力明顯提高。見(jiàn)表1。

3 討論

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病[9]。糖尿病患者機(jī)體的抵抗力較差，易感染。術(shù)后傷口愈合差。因此合并有糖尿病患者如果手術(shù)必須控制血糖才能手術(shù)。而且手術(shù)后也要控制血糖，積極治療糖尿病，以防術(shù)后傷口感染。

鼓膜穿孔是由慢性中耳炎外傷、挖耳不慎、巨大聲響、昆蟲(chóng)入耳等引起的，主要表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳自覺(jué)阻塞感或耳痛、耳鳴等癥狀[10]。鼓膜穿孔患者反復(fù)耳流膿，聽(tīng)力差，困擾著患者。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是鼓膜穿孔有效的治療方法[11]。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)糖尿病患者一般不考慮行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，特別是未控制好的糖尿病患者。

該組病例的選擇，具體要求如下：①干耳2個(gè)月以上，無(wú)乳突和上鼓室炎癥繼發(fā)感染；②咽鼓管通暢，以便明膠海綿排出；③鼓室黏膜無(wú)廣泛鱗狀上皮化生；④言語(yǔ)頻率平均聽(tīng)閾低于45 dB；⑤近期無(wú)上呼吸道感染。

傳統(tǒng)的鼓膜移植材料多采取游離的顳肌筋膜或耳屏軟骨膜，這些組織有回縮的趨勢(shì) ，手術(shù)后易發(fā)生移植物邊緣出現(xiàn)裂隙，以致修補(bǔ)失敗，特別對(duì)于殘余邊緣極少的鼓膜大穿孔[12]。該科自1995年開(kāi)始采用耳屏軟骨環(huán)一軟骨膜移植鼓膜成形術(shù)，是采用自體耳屏軟骨環(huán)一軟骨膜作為移植物內(nèi)植法行鼓膜修補(bǔ)，耳屏軟骨環(huán)一軟骨膜取材方便、不易變形卷縮[13]，易于鋪置、抗感染力強(qiáng)，自身代謝率低、血供好，成活率高。自體耳屏軟骨環(huán)一軟骨膜作為移植物的上述特點(diǎn)。對(duì)血糖控制較好的糖尿病患者行自體耳屏軟骨環(huán)一軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后效果好，成活率高。該組病例30耳鼓膜穿孔的患者均合并有糖尿病。經(jīng)控制好血糖后再行耳屏軟骨環(huán)一軟骨膜修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)后繼續(xù)治療糖尿病，控制血糖。經(jīng)隨訪12個(gè)月后，24例（24耳）鼓膜新生鼓膜生長(zhǎng)好，血供好，形態(tài)、色澤接近正常。成功率80.0%。聽(tīng)力提高。該組病例有4例術(shù)后糖尿病未控制好，術(shù)后感染，移植物不成活，導(dǎo)致失敗。2例患者出院后未按規(guī)定復(fù)查及治療糖尿病，導(dǎo)致感染，鼓膜再穿孔。該組病例24例（24耳）鼓膜新生鼓膜生長(zhǎng)好，聽(tīng)力提高。駱輝珍[12]報(bào)道對(duì)慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者患者行耳屏軟骨-軟骨膜在鼓室成形術(shù)，成活率為91.67%，高于該組成活率80.0%，其可能原因?yàn)樵摻M病例合并糖尿病所致，有待進(jìn)一步深入研究。李玉瑾等[13]報(bào)道對(duì)30例耳膽脂瘤患者行耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體在開(kāi)放式鼓室成形術(shù)，結(jié)果顯示30例術(shù)耳均一期愈合，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后氣骨導(dǎo)差比術(shù)前縮小13 dB，而該組研究中患者術(shù)前、術(shù)后氣骨導(dǎo)差值為（15.79±0.84）dB，相比較無(wú)明顯差別，表明耳屏軟骨環(huán)—軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)可改善氣骨導(dǎo)差。可見(jiàn)，耳屏軟骨環(huán)—軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)可用于控制好的糖尿病患者。

綜上所述，糖尿患者在治療糖尿病的基礎(chǔ)上行軟骨環(huán)-軟骨膜鼓室成形術(shù)是可行的、有效的。但該研究與相關(guān)研究存在一定差異性，其可能原因?yàn)楸窘M研究所選病例合并糖尿病所致，有必要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析合并糖尿病是否影響軟骨環(huán)-軟骨膜鼓室成形術(shù)的療效，為臨床治療耳鼓膜穿孔合并糖尿病患者提供參考。

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（收稿日期：2018-07-20）