鄒珍 鮑萍萍 吳春曉 顧凱 彭鵬 張敏璐 施亮 向詠梅 龔楊明

摘要：【目的】分析上海市2004—2008年發(fā)病的膽囊癌患者的生存情況，為膽囊癌綜合防治提供參考依據(jù)。

【方法】對上海市腫瘤登記處2004—2008年膽囊癌患者的登記和生存隨訪資料，采用壽命表法和Ederer II法計(jì)算不同人口學(xué)特征和疾病診療特征的膽囊癌患者的觀察生存率（OS）和相對生存率（RS）。

【結(jié)果】 2004—2008年上海市膽囊癌患者的5年OS為1207%，RS為1932%。不同年齡段膽囊癌患者的5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），以75歲及以上年齡段患者的5年OS最低，僅為598%。診斷時分期為Ⅰ期、Ⅱ期的膽囊癌患者生存率高于Ⅲ期、Ⅳ期患者。腫瘤部位位于膽囊的患者生存率高于其他部位。腺癌患者與其他病理組織學(xué)類型的膽囊癌患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別及市、郊區(qū)患者的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與1972—1976年相比，2004—2008年上海市男、女性膽囊癌患者的RS均有所上升。

【結(jié)論】上海市膽囊癌患者的生存率逐步提高，但與其他常見惡性腫瘤相比生存率仍較低。年齡、腫瘤分期、亞部位、組織學(xué)類型對膽囊癌生存率有影響。

關(guān)鍵詞：膽囊癌;生存率;上海;流行病學(xué)

中圖分類號：R7358 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：1019428/jcnkisjpm201818713

引用格式：鄒珍，鮑萍萍，吳春曉，等.上海市人群2004—2008年膽囊癌生存率分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：569573，583.

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的估計(jì)，2012年全球膽囊癌新發(fā)病例約178萬例，死亡143萬例，分別占全部腫瘤的13%和17%[1]。近年來我國膽囊癌男女發(fā)病率均呈上升趨勢[2]，2015年我國新發(fā)膽囊癌約528萬例，死亡約407萬例[3]。膽囊癌是膽道最常見的惡性腫瘤，由于其癥狀不明顯，往往在疾病的晚期階段才被診斷，預(yù)后差，生存率低[4]。本研究分析上海市不同人口學(xué)特征和疾病診療情況的膽囊癌患者的觀察生存率（observed survival，OS）和相對生存率（relative survival，RS），以反映上海地區(qū)膽囊癌患者的生存狀況。

1資料與方法

11資料來源

111 病例資料本研究病例資料來自上海市腫瘤登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，由具有腫瘤診斷能力的醫(yī)院確診報(bào)告的上海市戶籍的惡性腫瘤病例。本研究納入2004—2008年登記的、國際疾病分類第10次修訂本（ICD10）編碼為C23～C249的5823例膽囊癌病例。去除僅有死亡信息（death certification only，DCO）的病例13例（020%）和從未隨訪到的病例16例（027%），最終納入分析的病例為5794例。

研究中提及的“市區(qū)”是指中心城區(qū)的黃浦、長寧、徐匯、普陀、靜安、閘北、虹口和楊浦8個區(qū);“郊區(qū)”是指寶山、閔行、浦東新區(qū)、嘉定、松江、金山、青浦、奉賢和崇明9個區(qū)。

按照世界衛(wèi)生組織出版的《膽囊和肝外膽管腫瘤組織學(xué)分類》[5]將膽囊癌的病理學(xué)類型分為腺癌（adenocarcinoma）、其他（other）和未特指腫瘤（not specific）三類。

112 隨訪資料所有膽囊癌病例的隨訪截止時間為2013年12月31日，所有納入的病例均在診斷后隨訪滿5年。

病例的生存結(jié)局資料通過核對死亡信息以及社區(qū)隨訪獲得。死亡信息來源于上海市疾病預(yù)防控制中心全死因登記報(bào)告系統(tǒng)和醫(yī)院報(bào)告的惡性腫瘤死亡病例信息，其中上海市全死因登記報(bào)告系統(tǒng)覆蓋上海所有的戶籍死亡病例。通過定期核對，獲得并補(bǔ)充病例死亡的結(jié)局、死亡原因和死亡日期等內(nèi)容。當(dāng)病例不同來源的結(jié)局信息不一致時，采用全死因登記系統(tǒng)的資料。

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)向所有存活的癌癥患者提供規(guī)范化的社區(qū)隨訪服務(wù)，并收集生存情況。在2004—2008年登記的膽囊癌病例中，完全隨訪的比例為9950%，失訪的比例為050%，從未隨訪的比例為 027%。本次研究隨訪中止期滿后，采用入戶調(diào)查和調(diào)閱公安局資料的方式對歷年撤銷隨訪和未落實(shí)隨訪的病例進(jìn)行核對，以獲得隨訪期內(nèi)的生存結(jié)局。納入本研究的病例中，到隨訪中止時，膽囊癌患者的死亡比例為9201%，其中死于腫瘤的比例為8649%。

113 人口資料人口資料來源于上海市公安局定期發(fā)布的年中人口數(shù)、性別和年齡構(gòu)成。

12數(shù)據(jù)質(zhì)量

采用ICD10進(jìn)行腫瘤的分類編碼，采用ICDO3（國際疾病分類-腫瘤學(xué)第3版）進(jìn)行腫瘤的病理組織學(xué)類型編碼。膽囊癌的編碼為C23C24。病理組織學(xué)診斷比例（HV%）是評價(jià)腫瘤登記病例質(zhì)量和可靠性的重要指標(biāo)，本次研究納入分析的膽囊癌病例的HV%為3800%。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究的分析指標(biāo)主要包括不同性別、年齡、地區(qū)、診斷時期別、部位和病理學(xué)類型的膽囊癌患者的1～5年OS和RS。OS是指觀察對象活過多個單位時間的概率，采用壽命表法計(jì)算。RS為OS與同期、同性別、同年齡組人群的期望生存率之比。期望生存率估算采用的是由上海市疾病預(yù)防控制中心全死因統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)年實(shí)際死亡情況編制的人群簡略壽命表，再采用EdererⅡ法計(jì)算1～5年RS，不同特征的膽囊癌患者間的OS比較采用logrank檢驗(yàn)[67]。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 220軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=005。

2結(jié)果

21基本情況

5794例膽囊癌患者中，男性2122例，占3662%，女性3672例，占6338%;膽囊癌平均發(fā)病年齡為（7137±1158）歲，

75歲以上者占4619%

;市區(qū)2656例，占4584%，郊區(qū)3138例，占5416%;診斷時明確分期的2113例，分期不詳?shù)?681例;病理學(xué)分類中腺癌占2332%（表1）。

22膽囊癌患者生存率

2004—2008年上海市診斷的膽囊癌病例共5794例，患者的1～5年OS分別為3111%、2014%、1547%、1338%、1207%;男性和女性的5年OS分別為1266%和1173%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叩?～5年RS分別為3553%、2428%、2016%、1919%、

1932%;男性的5年RS為2084%，女性為1804%。

不同年齡組膽囊癌患者的5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），0～34歲組的5年OS最高，35歲以上患者的5年OS下降明顯，75歲及以上年齡組的5年OS最低，僅為598%。5年RS最高的是0～34歲年齡組，最低的是75歲及以上年齡組。

市區(qū)膽囊癌患者的5年OS低于郊區(qū)患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。市區(qū)患者的5年RS高于郊區(qū)患者。

不同分期的膽囊癌患者5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），5年OS最低的是診斷時為Ⅳ期的膽囊癌患者。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者的5年RS分別為5947%、4521%、2132%、628%。

不同解剖亞部位的膽囊癌患者5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），亞部位為膽囊的患者5年OS最高。不同解剖亞部位的膽囊癌患者5年RS分別為膽囊2213%，肝外膽管1342%，vater壺腹膽道2203%。

不同病理學(xué)類型的膽囊癌患者5年OS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），但腺癌和其他病理學(xué)類型的膽囊癌5年OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病理學(xué)類型為非特指的膽囊癌5年OS和RS最低，分別為668%和1192%（表2）。

3討論

生存率的計(jì)算對于反映腫瘤患者的生存情況以及評價(jià)腫瘤的臨床診療情況都非常重要，對不同特征的人群生存差異的分析研究可以為腫瘤的臨床診治提供參考依據(jù)。但是由于膽囊癌在我國不屬于多發(fā)癌癥，國內(nèi)關(guān)于膽囊癌患者生存情況的歷史資料較少，分析研究報(bào)道也不多。本研究基于人群大規(guī)模膽囊癌患者的長期生存數(shù)據(jù)，分析了不同患者生存情況、人口學(xué)特征和疾病診療情況的差異，數(shù)據(jù)質(zhì)量可靠，失訪率低，為了解上海市膽囊癌患者的生存情況提供了參考依據(jù)。

2004—2008年上海市膽囊癌患者5年OS為1207%，RS為1932%。中國膽囊癌患者的生存率資料較少見，中國香港1996—2001年的膽囊癌患者5年OS和RS分別為178%和224%，啟東1992—2000年膽囊癌患者的5年OS和RS分別為125%和144%[8]。日本2003—2005年膽囊癌患者的5年RS為211%[9]，荷蘭2003—2008年膽囊癌患者的5年RS為130%[10]，上海的生存率高于荷蘭而略低于日本。

1992—1995年，上海市膽囊癌患者的1年、3年和5年OS分別為241%、144%和127%。1年、3年和5年RS分別為250%、160%和152%[8]。相比于1992—1995年，2004—2008年的RS均有上升，僅5年OS略有下降。這與日本和韓國的膽囊癌生存率變化一致，日本1993—2005年膽囊癌患者的5年RS從196%上升到211%[11]。韓國1993—2014年膽囊癌患者的5年RS從173%上升到292%[12]。

上海地區(qū)膽囊癌患者男性和女性的5年RS分別為2084%和1804%，略低于日本2003—2005年男、女性的225%和199%[9]。相比于1992—1995年（男、女性的5年RS為157%、149%）[8]，2004—2008年上海市男性和女性膽囊癌患者的RS均有上升。而不同性別患者間5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與有的研究顯示的性別是膽囊癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素結(jié)果有所不同[13]，但與智利有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論一致[14]，還需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡段患者的5年生存率不同，年齡越大，患者生存率越低。這與相關(guān)研究[1516]顯示的膽囊癌的5年RS隨著年齡增高而下降一致，然而膽囊癌的年齡差異不如其他常見癌癥明顯，因?yàn)?5歲以下人群膽囊癌的生存率相對低于其他癌癥。

從市區(qū)和郊區(qū)分布看，膽囊癌患者的生存率較接近，與全國其他常見腫瘤顯示的明顯的市郊區(qū)差異有所不同[17]，一方面可能是因?yàn)榇舜握{(diào)查的人群中，市區(qū)和郊區(qū)的患者在年齡分布上存在差異（P<001），市區(qū)75歲以上人數(shù)多于郊區(qū)。[JP2]另一方面可能是因?yàn)樯虾Ｗ鳛橹袊畎l(fā)達(dá)的城市之一，其交通和經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，城鄉(xiāng)間的衛(wèi)生資源配置差距較小，故而市郊區(qū)差異小于全國差異。[JP]

不同診斷時期別膽囊癌患者的5年生存率存在差異，診斷時為I期的患者生存率最高，IV期的患者最低。這與其他研究的結(jié)果一致，不同期別的膽囊癌患者手術(shù)切除后其5年生存率不同，與期別呈相關(guān)性，I期患者的生存率最高[16]。因此，發(fā)現(xiàn)更為可靠、有效的診斷篩查方法，實(shí)現(xiàn)對膽囊癌的早期診斷對于改善膽囊癌患者的生存情況有非常重要的作用。但是本研究中膽囊癌患者確診時分期不明確的比例為6353%，對數(shù)據(jù)的質(zhì)量有影響，還需更多數(shù)據(jù)明確。

不同解剖亞部位的膽囊癌患者5年生存率存在差異，亞部位為膽囊的患者生存率最高，這與有關(guān)研究[18]顯示的膽囊癌的發(fā)生部位對生存沒有影響的結(jié)論有所不同，可能與本次研究中，膽囊癌的發(fā)生部位主要集中在膽囊和肝外膽管處，其他部位的樣本代表性不夠造成的差異有關(guān)。

不同病理學(xué)類型的膽囊癌患者5年OS存在差異，腺癌和其他病理學(xué)類型的膽囊癌5年OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需注意本次研究中病理學(xué)類型為未特指的例數(shù)占全部病例數(shù)的6198%，由于未特指類型中包含的具體病理學(xué)類型并不明確，因此不同的腫瘤病理學(xué)類型對生存狀況的影響仍需進(jìn)一步確認(rèn)研究。

上海市2004—2008年膽囊癌患者生存率分析顯示，上海地區(qū)膽囊癌患者5年生存率正逐步提高，但仍低于某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家。膽囊癌的早期診斷對膽囊癌患者的生存狀況改善具有重要作用，但是由于膽囊癌的早期癥狀不明顯，[JP2]早期診斷難，故而研究發(fā)現(xiàn)膽囊癌的早期篩查手段顯得尤為重要。此外，研究還顯示不同年齡、不同腫瘤部位和病理學(xué)類型的膽囊癌患者生存情況具有差異，為研究不同因素對膽囊癌患者生存影響提供了線索，也為膽囊癌的綜合防治提供了依據(jù)。但膽囊癌防治的形勢依然嚴(yán)峻，仍需各方共同努力。

參考文獻(xiàn)

[1]FERLAY J，SOERJOMATARAM I，ERVIK M，et al.GLOBOCAN 2012，Estimated cancer incidence，mortality and prevalence worldwide in 2012 v10.IARC Cancer Base No 11[EB/OL].（20170710）[20180110].http：//wwwiarcfr.

[2]張明迪，龔偉，鄭瑩，等.上海市膽囊癌流行狀況和趨勢分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2013，33（8）：691694.

[3]CHEN W，ZHENG R，BAADE P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115132.

[4]MISRA S，CHATURVEDI A，MISRA N C，et al.Carcinoma of the gallbladder[J].Lancet Oncol，2003，4（3）：167176.

[5]BOSMAN F T，CARNEIRO F，HRUBAN R H，et al.WHO classification of tumours of the digestive system[M].4th ed.Lyon France：IARC，2010：264.

[6]KAPLAN E L，MEIER P.Nonparametric estimation from incomplete observations[J].J Am Stat Soc，1958，53（282）：457481.

[7]ESTEVE J，BENHAMOU E，RAYMOND L.Statistical methods in cancer research，volume IV：descriptive epidemiology[M].Lyon France：IARC Scientific Publications，1994：247255.