王婭紅

摘要 氣管支氣管異物是臨床常見急癥，異物可存留在喉咽腔、喉腔、氣管和支氣管內(nèi)，引起聲嘶、呼吸困難等，右支氣管較粗短長，故異物易落入右主支氣管。75%發(fā)生于2歲以下的兒童。但此次病例為1名成年患者，并且未出現(xiàn)呼吸困難等臨床急癥，故易漏診，遂將此事件進行報告并分析原因，希望能引起各位同仁的重視，避免類似事件的發(fā)生。

關鍵詞 異物；氣管；體層攝影術；纖維氣管鏡；診斷；鑒別

病歷資料

患者，男，72歲，既往有“高血壓病”病史10余年。此次因“咳嗽咳痰2個月，氣急20 d余”，于2016年1月23日入院。患者自訴于2個月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，伴少量痰血，在當?shù)蒯t(yī)院攝胸部平片示支氣管病變，經(jīng)輸液治療后好轉(zhuǎn)。20 d前勞累后上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳少量白痰，伴氣急，胸痛，無痰血，無畏寒發(fā)熱。查體：生命體征平穩(wěn)，呼吸略促，無發(fā)紺，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動左右對稱，肋間隙無增寬狹窄，兩側(cè)呼吸運動對稱，兩側(cè)觸覺語顫對稱，兩肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕噦音及胸膜摩擦音。上級醫(yī)院胸部CT示：兩肺多發(fā)小結節(jié)，增殖灶可能大，請隨訪復查。入院診斷：①支氣管炎；②高血壓。入院后檢驗報告：血常規(guī)、CRP、生化功能、凝血功能、D二聚體、BNP、電解質(zhì)均未見明顯異常。入院后予頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星抗感染及解痙止咳祛痰治療3d，咳嗽、氣急癥狀緩解不明顯，夜間為甚，伴喉頭呼呼響。故筆者考慮此患者的診斷有誤，需與活動性肺結核、肺惡性腫瘤等鑒別，故又仔細閱片（2016年1月23日縣第一醫(yī)院胸部CD時發(fā)現(xiàn)左主支氣管處見一不規(guī)則高密度影。并對比2015年4月11日胸部CT，考慮左主支氣管內(nèi)高密度影致左主支氣管部分堵塞，未見局限性肺氣腫，未見肺不張，再追問病史，患者回憶2個月前午餐時進食最后一口飯菜即刻出現(xiàn)劇烈咳嗽約2h，初為干咳，后咳出少量血液，赴當?shù)蒯t(yī)院就診予對癥治療后上癥略減輕，并訴劇烈咳嗽時口腔內(nèi)有臭味，根據(jù)以上病史特點，患者咳嗽、咳痰、氣急原因考慮為大氣道堵塞（異物或新生物），吸氣性呼吸困難，建議纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。2d后患者赴縣第一醫(yī)院行氣管鏡檢查，示左主支氣管中段可見一異物，予異物鉗及圈套器協(xié)助下取出一約1.5×1.0 cm骨頭（后證實為鴨骨），術后患者咳嗽氣急癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)抗感染治療3d后痊愈出院。

討論

患者在當?shù)匦l(wèi)生院治療已經(jīng)2個月，因臨床癥狀時好時壞，患者未引起重視。此次入院時未提供飲食嗆咳史，上級醫(yī)院胸部CT漏報氣管異物，住院醫(yī)師過分相信影像學結果，當臨床癥狀與檢驗、影像結果不相符合時，未再次詢問病史及閱讀CT片，均是導致此病例誤診的原因。

常見氣管、支氣管異物，臨床有明確嗆咳病史，影像學表現(xiàn)為阻塞性炎癥，阻塞性不張，阻塞性肺氣腫以及縱隔移位、一側(cè)胸廓塌陷等變化。此患者急性起病，咳嗽咳痰氣急病程2個月，遷延不愈，但未影響體力勞動、精神狀態(tài)、食欲，查體未見明顯陽性體征，經(jīng)常規(guī)抗感染治療后臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，應仔細尋找原因。

本例氣管、支氣管異物在患者體內(nèi)滯留長達2個月之久，分析其漏診的原因：①發(fā)病初期患者沒有明確嗆咳病史，與典型支氣管異物臨床癥狀不一致[1]。②支氣管異物往往有明顯影像學異常表現(xiàn)，如阻塞性炎癥、阻塞性不張、阻塞性肺氣腫以及縱隔移位、一側(cè)胸廓塌陷等變化，本患者在縣醫(yī)院行胸部影像學檢查，但因影像科漏報未及時發(fā)現(xiàn)異物[2]。③異物的特點為鴨骨，異物呈扁圓形，當異物順行進入氣管、支氣管內(nèi)阻塞氣管、支氣管，患者在呼吸氣時，氣道并未完全堵塞，可以進入氣體，達到通氣的目的，又經(jīng)抗感染、抗感染治療，異物周圍黏膜炎癥、水腫消退，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)師常誤認為患者病情好轉(zhuǎn)，而延誤治療。因此，遇到類似臨床癥狀典型而影像學變化不顯著的患者，在排除其他呼吸道、心血管疾病的同時，臨床醫(yī)師應考慮到是否存在氣管內(nèi)異物可能性，建議行支氣管鏡檢查是有效避免氣管異物漏診的重要方法。所以在今后的工作中應詳細詢問病史，仔細體格檢查，認真閱片，多思考。

參考文獻

[1]洪劍霞.長春新堿和長春花堿引起的喉返神經(jīng)麻痹[J]國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1980，4（1）：88-89.

[2]王佐祥，李淑英，許奕如，等.球內(nèi)金屬異物誤診與漏診的原因分析[C].2008年全國臨床醫(yī)學新進展（呼和浩特）學術研討會，2008.