王景輝

摘要 目的：探討鼻內(nèi)鏡下切除原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤的效果。方法：收治經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例，對(duì)治療效果進(jìn)行記錄觀察。結(jié)果：患者術(shù)后每周復(fù)查1次，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：對(duì)原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡下切除效果顯著。

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)鏡；原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤；療效

作為常見的鼻竇良性上皮源性腫瘤的鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，其具有高復(fù)發(fā)率、侵襲性生長(zhǎng)及有惡變傾向的特點(diǎn)。上頜竇及篩竇是其主要發(fā)生部位。傳統(tǒng)手術(shù)方法根據(jù)腫瘤原發(fā)部位及侵及范圍可進(jìn)行柯陸氏手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)等，但往往出現(xiàn)腫瘤殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、面部遺留粗大瘢痕等并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，現(xiàn)已基本取代傳統(tǒng)術(shù)式。2014年5月-2016年5月收治經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年5月-2016年5月收治經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例，均男性，平均年齡38歲，均左側(cè)。根據(jù)Krouse分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。無(wú)雙側(cè)發(fā)病或累及鼻腔及其他鼻竇。

臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為頭脹痛，單側(cè)鼻塞、嗅覺減退。有反復(fù)性鼻出血1例。

術(shù)前高分辨率CT檢查：2例患者均為單側(cè)鼻腔發(fā)病，患側(cè)見密度不均軟組織影，呈膨脹性生長(zhǎng)，充滿患側(cè)后組篩竇、中鼻道、總鼻道。未見明顯骨質(zhì)增生及破壞?；紓?cè)蝶竇見高密度影。

手術(shù)方法：全部病例均為全身麻醉下行控制性低血壓，以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。如腫瘤充滿鼻腔，則首先在鼻內(nèi)鏡下利用電動(dòng)吸引切割器及息肉鉗切除大塊瘤體，顯露鼻腔內(nèi)各解剖標(biāo)志。采用Messerklinger入路，首先切除鉤突，切除篩泡，開放前組篩竇，切除中鼻甲基板，顯露后組篩竇，用息肉鉗及動(dòng)力系統(tǒng)距腫瘤基底部邊緣0.5 cm徹底切除腫瘤，雙極電凝或低溫等離子射頻消融其基底部，防止腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。以上鼻甲為內(nèi)側(cè)界限，向外至眶紙板，向上至篩頂，徹底開放后組篩竇。切除部分或全部上鼻甲，經(jīng)蝶竇自然口開放蝶竇，吸出蝶竇內(nèi)潴留黏稠分泌物。剝離鉤突尾端骨質(zhì)，開放上頜竇口。術(shù)畢耐斯泰可吸收止血材料或高分子膨脹海綿填塞鼻腔，術(shù)后48 h撤出鼻腔填塞物或術(shù)后1周吸出鼻腔內(nèi)未吸收的止血材料，2例均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理均提示為內(nèi)翻乳頭狀瘤。

結(jié)果

隨訪情況：術(shù)后復(fù)查1次/周。同時(shí)對(duì)術(shù)腔進(jìn)行清理，直至術(shù)腔黏膜上皮化。如可疑新生物存在，則將其徹底切除并送病理檢查。隨訪6個(gè)月1例，隨訪13個(gè)月1例，未見復(fù)發(fā)。

討論

鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤多見于中老年男性，多單側(cè)發(fā)病。發(fā)病率約占鼻腔和鼻竇良性腫瘤的0.4%～ 4.7%，其病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，NIP術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%～ 78%[1、2]，原發(fā)于后組篩竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤因其解剖特點(diǎn)常常不易被早期發(fā)現(xiàn)。發(fā)病早期，可因瘤體阻塞或壓迫蝶竇自然口，引起蝶竇阻塞性炎癥，導(dǎo)致眼球深部或枕后悶脹痛及（或）鈍痛。因瘤體堵塞嗅裂區(qū)致嗅覺減退。當(dāng)瘤體進(jìn)一步堵塞鼻腔出現(xiàn)鼻塞后才被患者重視而就診。高分辨率CT及磁共振下一些典型表現(xiàn)如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、“腦回征”等可為疾病的診斷及判斷腫瘤起源部位提供依據(jù)，同時(shí)有助于區(qū)分阻塞性炎癥及腫瘤。

隨著內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、影像檢查技術(shù)的提高、動(dòng)力系統(tǒng)等新設(shè)備的出現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸取代鼻外徑路手術(shù)，成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3、4]。內(nèi)鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)鼻外徑路手術(shù)，術(shù)野更加清晰，對(duì)腫瘤范圍的判斷更加準(zhǔn)確，對(duì)腫瘤的切除更加徹底，大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。正如Myers等所說(shuō)“造成乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因并非源于腫瘤的生物學(xué)特性，而是醫(yī)師的手術(shù)不徹底”[5、6]。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除的關(guān)鍵在于腫瘤范圍和根基部位的暴露是否清晰。術(shù)中距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm正常黏膜處切除腫瘤，并對(duì)腫瘤基底部骨質(zhì)適當(dāng)磨除或電凝其起源部位，減少腫瘤復(fù)發(fā)率[7]。本組2例經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)吸切器切除大塊腫瘤后，采用Messerklinger入路完整切除鉤突，開放篩竇，可見乳頭狀瘤的主體位于后組篩竇，基底部均位于篩頂，中鼻甲壓薄倒向鼻腔外側(cè)壁，前組篩竇、上頜竇均未受瘤體侵及。蝶竇內(nèi)均為阻塞性炎癥，蝶竇內(nèi)潴留黏稠分泌物，擴(kuò)大開放蝶竇自然口，雙極電凝或低溫等離子射頻消融內(nèi)翻乳頭狀瘤基底部，防止腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。本組雖然病例不多，隨訪時(shí)間較短，但近期的良好效果說(shuō)明內(nèi)鏡下手術(shù)治療可作為首選的方法。防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于徹底切除腫瘤及對(duì)腫瘤基底部電凝燒灼或低溫等離子射頻消融。術(shù)后隨訪是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，不過(guò)還需要進(jìn)一步的隨訪觀察及積累更多的病例。

參考文獻(xiàn)

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